Реабилитация после операции кесарева сечения и осложненных родов
Шрифт:
Тщательный осмотр наружных половых органов и влагалища, выполняемый каждой родильнице, обеспечивает своевременное выявление данной травмы.
После обнаружения данной патологии производится обезболивание и ушивание кетгутовыми швами (из-за того, что они рассасываются). Кровотечение из ран влагалища обычно прекращается после зашивания разрыва.
Отдельные разрывы стенки влагалища, малых и больших половых губ, как правило, не вызывают проблем. Единственно, что может вызвать осложнения это разрыв слизистой оболочки в области клитора, что связано с возможным обильным кровотечением.
Одним из наиболее частой травмой матери в родах является разрыв промежности.
В зависимости от объема повреждения выделяют три степени разрыва:
1) РазрывI степени – травмируется задняя спайка,
2) РазрывII степени – нарушается кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности;
3) РазрывIII степени – кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда даже поражается передняя стенка прямой кишки. Разрыв промежности III степени – одно из самых неблагоприятных осложнений родов и в большинстве случаев является результатом несвоевременного оказания акушерской помощи в стационаре.
Редко встречается ситуация травматизации задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, тогда как задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми. В этом случае роды происходят через искусственно образованный канал.
Разрывы промежности связаны с анатомо-функциональным состоянием родовых путей и правильностью ведения родов. В первую очередь разрыву подвергается высокая, малоподатливая, плохо растяжимая промежность первородящих родов. Огромное значение в качестве причины разрыва промежности зачастую являются быстрые и стремительные роды, разгибательные вставления головки, тазовые предлежания, крупный плод, неправильное выполнение приемов защиты промежности, затруднения при выведении плечевого пояса, оперативные вмешательства (наложение щипцов) и др.
Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания плода, при этом продвигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. При дальнейшем сдавлении тканей головкой происходят более тяжелые нарушения кровоснабжения, нарушается не только венозный отток, но и кровоснабжение артериальной кровью. Все это приводит к нарушению обменных процессов и значительно снижает прочность тканей, на этом фоне и происходит разрыв промежности. В этой ситуации лучше предупредить разрыв промежности профилактическим ее рассечением. Это уменьшает риск развития в дальнейшем обильного кровотечения, к тому же ровные края разрезанной раны легче вместить при зашивании, и в дальнейшем заживление раны происходит быстрее и без осложнений (нагноений).
При возникшем разрыве промежности женщине угрожает кровотечение различной степени выраженности, к тому же рана является входными воротами для восходящей инфекции, что в дальнейшем может привести к развитию эндометрита и более тяжелых воспалений (пельвиоперитонита – воспалению околоматочной клетчатки жировой, перитонита – воспалению брюшины). Также разорванная рана заживает вторичным натяжением (разрезанная хирургическим путем рана заживает первичным натяжением), что вызывает зияние половой щели после заживления, нарушение нормальной микрофлоры и среды влагалища и, как следствие, расстройство половой функции. Более тяжелые травмы родовых путей в родах с повреждением мышц тазового дна приводят к невозможности мышц выполнять в последующем своей первоначальной функции поддержания матки, постепенно развивается опущение и возможно выпадение матки из влагалища. При еще более тяжелых разрывах, к примеру разрывах III, степени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной.
В родильном доме разрыв любой степени, как правило, обнаруживается и ушивается. После родов врач и акушерка обязательно осматривают шейку матки, своды влагалища и наружные половые органы с целью обнаружения разрывов. Осмотр осуществляется на специальных влагалищных зеркалах. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в прямую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреждений кишки и сфинктера заднего прохода.
После тщательного осмотра осуществляют восстановление целостности промежности. Восстановление целостности промежности проводится под местным обезболиванием.
Накладывают кетгутовые швы с тщательным сопоставлением краев раны (такие швы в последующем рассасываются). Вид шва зависит от степени разрыва промежности. Таким образом, при разрыве промежности I степени наложенные швы будут располагаться
одним этажом, при II степени разрыва промежности – в 2 этажа. В свою очередь при разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки, затем, отыскав концы разорванного сфинктера прямой кишки, сопоставляют края, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени. На кожу могут накладывать шелковые швы (лавсановые), которые в последующем на 5-е сутки снимают.Гематомы возникают в результате разрыва сосудов без повреждения кожных покровов вульвы и слизистой стенки влагалища. Величина гематом после родов может быть различной. Зависит это от величины поврежденного сосуда, длительности кровотечения и времени обнаружения гематомы. При значительном кровотечении гематома может распространиться в околовлагалищную, околоматочную клетчатку и далее до околопочечной области. Иногда отмечается опущение гематомы под кожу половых губ, на ягодицу, промежность.
Образование гематомы является не только следствием механического повреждения стенок влагалища, во многом их образованию способствует повышенная проницаемость сосудистой стенки при варикозном расширении вен нижних конечностей и наружных половых органов, влагалища. Немаловажную роль отводят в образовании гематом после или во время родов хроническим и зачастую тяжелым заболеваниям внутренних органов матери (таким как сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, анемия беременных, авитаминозы – состояние, развивающееся вследствие недостаточного поступления витаминов и микроэлементов). Опасность развития гематом возрастает, если у женщины второй период родов осложняется вторичной слабостью родовой деятельности, если имеются узкий таз, крупный плод, тазовое предлежание плода. Определенную роль играет врожденная или приобретенная (в связи с заболеваниями крови и т. п.) ломкость сосудов роженицы, особенно это опасно при необходимости применения в родах акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода (помощь при рождении с помощью вакуумного прибора, который «вытягивает ребенка»). Следует отметить, что к возникновению гематомы в родах или послеродовом периоде возможно при нарушении техники зашивания разрывов и разрезов промежности.
Симптоматика развития гематомы зависит от ее размеров. Гематомы небольших размеров протекают бессимптомно. В свою очередь большие гематомы могут сдавливать окружающие ткани и соседние органы. Это проявляется возникновением боли в области больших половых губ, промежности, прямой кишки. Как правило, возникновение болей отмечается в раннем послеродовом периоде. Иногда боли сопровождаются позывами на дефекацию, что связано с давлением на прямую кишку. Гематомы очень больших размеров могут содержать 400–500 мл крови и приводят к развитию анемии (снижение количества эритроцитов и гемоглобина в общем кровотоке). В дальнейшем спустя несколько дней (от 3 до 5) гематома может нагноиться. Проявляется это повышением температуры, ознобами, ухудшением общего состояния. При нагноении гематом возможно развитие прогрессирующего флеботромбоза (закупорки гнойными массами вен и воспаления вследствие этого внутренней поверхности венозного сосуда) и тромбофлебита (закупорки вен нагноившимися массами и образования на этом месте тромба) вен матки и малого таза. В дальнейшем могут развиться параметрит (воспаление околоматочной клетчатки) и даже генерализованная инфекция (сепсис).
В большинстве случаев такое грозное осложнение родов своевременно обнаруживается медицинским персоналом родильного дома. Обнаруживают ее, как правило, при обязательном послеродовом осмотре родовых путей. Гематома выглядит как опухолевидное образование сине-багрового цвета, без четких контуров, эластичной консистенции. При ощупывании этого образования отмечается выраженная болезненность.
Лечение гематом опять зависит от их размеров. Небольшие гематомы лечатся неоперативным путем (консервативно): назначают покой, холод к промежности, введение кровеостанавливающих препаратов. Небольшие, но продолжающие увеличиваться гематомы целесообразнее вскрыть для обнаружения кровоточащего сосуда, после чего его перевязывают, накладывают редкие швы и оставляют дренаж (специальную резиновую трубочку для отхождения экссудата из раны). Нагноившуюся гематому вскрывают и в дальнейшем предпринимают все меры по предотвращению дальнейшего развития этого процесса (вводятся антибактериальные препараты, рана промывается растворами антисептиков и т. п.). Очень редко встречаются тяжелые повреждения слизистой оболочки влагалища, стенок таза и связанных с ними обильные кровотечения, что приводит к необходимости перевязки внутренней подвздошной артерии или эмболизации сосудов малого таза.