Реабилитация после операции кесарева сечения и осложненных родов

Хочется отметить, что у многорожавших женщин, у которых мышечная ткань замещается соединительной тканью, симптоматики разрыва матки не столь ярко выражена, как при угрожающем разрыве матки при механическом препятствии. Родовая деятельность в таких случаях, как правило, не носит бурного характер симптоматика угрожающего разрыва матки нарастает постепенно на фоне слабой родовой деятельности.

Симптомы начавшегося разрыва матки. В основном все симптомы, что присутствуют при угрожающем разрыве матки, сохраняются. В свою очередь происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или слабые схватки сопровождаются резкой болезненностью. Из влагалища появляются кровянистые выделения, в моче обнаруживается кровь (при ее выведении катетером). Отмечается страдание плода от нехватки кислорода и питательных веществ, что проявляется нарушением ритма и частоты сердечных сокращений плода.

До конца трудно отделить признаки угрожающего и начавшегося разрыва матки. Точный диагноз может быть установлен только при осмотре матки во время операции. Особенно тяжело отличить угрожающий разрыв матки от начавшегося при наличии рубца на матке. Жалобы женщины расплывчивы: отмечаются дискомфортные ощущения (тяжесть, неотчетливые боли) в нижних отделах живота. Тем не менее при ощупывании живота женщины выявляется отчетливая болезненность в области рубца на матке. У некоторых женщин пальпаторно можно определить истончение некоторых участков рубца.

В ситуации начавшегося или угрожающего разрыва стенки матки женщине необходимо немедленное оказание квалифицированной медицинской помощи. В первую очередь помощь женщине заключается в медикаментозном прекращении родовой деятельности. В дальнейшем при наступлении полного расслабления матки роженицу перевозят в операционную. При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчиваются оперативно путем операции кесарева сечения. Зачастую в связи с уже возникшими патологическими изменениями стенки матки техническое выполнение операции кесарева сечения затрудняется. В связи с этими же причинами осложнения в послеоперационный период у таких женщин встречаются намного чаще. Как правило, со стороны плода также отмечаются осложнения, вследствие внутриутробного страдания у него развиваются различные патологические изменения. Однако в настоящее время реанимация новорожденных выполняется на высоком уровне, что связано с достаточной квалификацией врачей-педиатров и хорошей оснащенностью родильных домов необходимой аппаратурой.

Симптоматика совершившегося разрыва матки. Как правило, симптомы произошедшего разрыва матки выражены достаточно ярко и четко. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущением, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Родовая деятельность, которая до этого момента была достаточно бурной или средней силы, резко полностью прекращается. Очертания матки в животе теряются, пальпация живота вызывает болезненность. Плод можно прощупать под кожей через переднюю брюшную стенку, так как он выходит из полости матки в брюшную стенку. Из половых путей могут появиться кровянистые, иногда обильные выделения. Хотя более часто кровотечение продолжается в брюшную полость. При большом объеме кровопотери и большого участка разрыва стенки матки, как правило, развивается шоковое состояние (снижается артериальное давление, уряжается пульс, женщина теряет сознание и т. п.).

Если в этот момент не будет оказана быстрая и адекватная медицинская помощь женщина погибнет. Материнская смертность при совершившемся разрыве матки достигает 80 %. Главной причиной смерти является шоковое состояние, обусловленное массивностью травматизации внутреннего органа и большой кровопотерей.

Разрыв матки, наступивший в конце второго периода родов, не всегда сопровождается столь яркой симптоматикой. В процессе второго периода родов отмечается появление кровянистых выделений неясной причины, плод может родиться мертвым или в очень тяжелом состоянии. Такое положение вещей приводит к необходимости немедленного ручного обследования полости матки.

Симптоматика разрыва матки по рубцу в нижнем сегменте после перенесенного кесарева сечения. Симптоматика разрыва матки по старому рубцу от предыдущего кесарева сечения может быть не всегда яркой. Зачастую отмечается меньшее кровотечение и более редкое развитие шока. Такая симптоматика характерна лишь в том случае, если разрыв матки ограничился областью старого послеоперационного рубца и не переходит на неизмененную мышцу или при разрывах, прикрываемых со стороны брюшины сальником, кишечником или смещенным мочевым пузырем.

Определить разрыв по старому рубцу бывает очень трудно, сам разрыв как бы является продолжением разрыва шейки матки. Опасность такого вида разрыва заключается возникновении и постепенном увеличении забрюшинной гематомы (кровотечения), в связи с чем и обнаруживается зачастую разрыв матки по старому рубцу. В этом случае также необходимы экстренная операция и проведение реанимационных мероприятий, направленных на борьбу с кровопотерей.

Более редко встречающееся состояние – разрыв матки во время беременности (не в родах). Прежде всего это состояние связано с патологическими изменениями в мышечном слое матки – миометрии. Чаще всего эти изменения возникают вследствие ранее перенесенных вмешательств на матке (операции кесарева сечения в прошлом, удаления опухоли миометрия, большого числа абортов, особенно осложненных воспалительными заболеваниями полости матки или перфорацией вовремя выполнения манипуляции искусственного аборта), реже после тяжелых (самостоятельных) воспалительных процессов в матке.

Симптоматика разрыва матки вовремя беременности не имеет однозначной картины, протекает индивидуально у каждой женщины. Женщина ощущает неприятные ощущения в нижних отделах живота, боли, выраженное чувство тяжести. Появляются слабость, головокружение. Также отмечаются бледность кожных покровов, учащение сердцебиения, зачастую снижение артериального давления. При ощупывании живота определяется четкая болезненность в области старого рубца. Отмечается внутриутробное страдание плода от нехватки кислорода и питательных веществ, что выявляется при оценке сердечного ритма плода. При непонятных ситуациях очень часто в диагностике данного состояния помогает ультразвуковое исследование.

При совершившемся разрыве матки необходима экстренная операция кесарева сечения, при одновременном проведении реанимационных мероприятий по восполнению кровопотери и т. п. Как правило, при разрыве матки плод погибает (особенно если разрыв произошел во время беременности). Операция кесарева сечения при совершившемся разрыве матки требует от врача акушера-гинеколога придельной внимательности и высокого уровня квалификации. Требуется установить количество повреждений, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, правильно оценить состояние и структуры стенки матки. Тщательно осматриваются соседние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки. Объем выполняемой операции напрямую зависит от времени, прошедшего с момента разрыва матки, характерных структурных изменений стенки матки, возраста женщины, наличия инфекции. Наиболее часто при разрыве матки выполняется ее удаление с оставлением обоих придатков. В тяжелых ситуациях операция проводится в несколько этапов совместно с реанимационными мероприятиями, направленными на борьбу с шоком.

Выворот матки

Следующее практически не встречающееся в современной практике акушеров-гинекологов осложнение родов – выворот матки после родов. Выворот может быть самопроизвольным или в результате насильственных действий медицинского персонала. Чаще встречался до настоящего времени акушерский насильственный выворот матки. Он возникает в третьем периоде родов при неправильных действиях врача акушера-гинеколога или акушерки, а именно: при подтягивании за пуповину неотделившейся плаценты, неграмотном применении приемов отделения последа. Приемы по отделению последа проводятся только при сократившейся матке после предварительного массажа матки. При надавливании на дно расслабленной гипотоничной матки может легко произойти ее выворот, который очень часто осложняется травматическим шоком у женщины.

Такое осложнение тяжело переносится женщиной и без своевременного оказания помощи могут быть тяжелые последствия. Помощь заключается в борьбе с шоковым состоянием женщины, адекватного обезболивании (чаще всего применяется наркоз) и дальнейшем вправлением матки под наркозом.

Профилактика и реабилитация в послеродовом периоде (раннем и позднем) после разрыва промежности, шейки матки и тела матки

Главным методом профилактики разрыва промежности является рассечение промежности – перенеотомия или эпизиотомия. В нашей стране в широкую акушерскую практику данные операции были внедрены в конце прошлого столетия. С помощью выполнения этих операций возможно увеличить размеры выхода до нескольких сантиметров, в частности перинеотомия дает ощутимое увеличение вульварного кольца до 5–6 см. Хирургическое рассечение промежности на настоящий момент дает неоспоримые преимущества, а именно: при этом получается линейная с ровными краями рана, отсутствует размозжения тканей, зашивание раны дает возможность анатомично, послойно сопоставить ткани промежности (т. е. восстановить целостность ткани также как было до родов), заживление после ушивания разреза, как правило, происходит первичным натяжением. Главную роль в профилактике разрывов промежности играет правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса, рождении передней и задней ручек.