ШИЗОФРЕНИЯ: краткое введение

Однако многие вопросы остаются без ответа. Возможность того, что причиной расширения желудочков является не сама шизофрения, но ее лечение, была рассмотрена на ранних этапах, потому что больные хронической шизофренией, которые участвовали в ранних исследованиях, часто получали энергичное лечение, иногда при помощи инсулиновой комы, многократной электрошоковой терапии, а также лекарств против психозов. Наше исследование отдельных пациентов, часть из которых подвергались различным методам лечения, а другие не подвергались, показали, что расширение желудочков происходило не благодаря этим методам лечения. Тем не менее в действительности мы не знаем, до какой степени эти изменения в мозгу специфичны для шизофрении. Такие расширения могут отлично наблюдаться и при других состояниях, и мы не знаем, когда наступает это расширение и что его вызывает. Во многих исследованиях пытались найти взаимосвязь между явными симптомами болезни и структурными изменениями в мозге, но в целом не было получено убедительных данных. Самые четкие результаты заключаются в том, что пациенты с расширенными желудочками скорее склонны к общим нарушениям функции познания и нарушениям движений.

Компьютерная томография мозга все еще широко используется для общих клинических целей, в частности в неврологии. Но для исследовательских целей при шизофрении она сейчас уступает место исследованиям методом магнитного резонанса (МР). Феномен получения изображения при помощи МР был сначала описан в 1940-х гг., но был внедрен в клиническую практику только в конце 1970-х гг. В 1980-х гг. метод был впервые применен при шизофрении. С тех пор было проведено много исследований. Лоури и Абукмейл выявили 40 реливантных (соответствующих) исследований, в которых участвовали 1314 пациентов с шизофренией и 1127 контрольных здоровых добровольцев. Эти исследования подтвердили увеличение в размерах боковых желудочков, а также выявили уменьшение объема мозга. Учитывая качество этих результатов и число участвовавших пациентов, не может быть сомнений в том, что имеется небольшое, но значимое уменьшение общего объема мозга у пациентов с шизофренией и что некоторые области мозга уменьшаются более значительно, чем другие. В наибольшей степени уменьшаются височные доли и комплекс миндалина-гиппокамп (см. рис. 16). Мы не знаем, насколько специфичны эти изменения для шизофрении. Расширение желудочков и уменьшение объема мозга иногда наблюдались у пациентов с аффективными расстройствами.

Когда об этих аномалиях впервые сообщили в 1970-х гг., преобладало мнение о том, что они представляют собой определенную форму дегенеративных изменений в мозге. Предполагалось, что это является следствием инсульта, который возникал примерно в то время, когда пациент заболевал. Рассматривались разные возможности природы этого острого инсульта. Например, одно время предполагали, что к таким последствиям могли приводить некоторые формы вирусной инфекции в мозге. Предположение на основании результатов компьютерной томографии о том, что в мозге больных шизофренией может наступать дегенерация, снова возбудило интерес к нейропатологии мозга у пациентов после смерти. Если инсульт, например по причине вирусной инфекции, возникал в начале болезни, в мозге должны остаться признаки воспаления в виде глиоза, соединительной ткани, которая развивается после поражения мозга. Глиому можно выявить только в тканях мозга после смерти пациента. Был проведен ряд таких исследований, но у пациентов с шизофренией не нашли избыточного глиоза.

Рис. 16. Миндалина и гиппокамп помещаются в глубине височных долей каждого полушария мозга. Миндалина содержит много компонентов и называется так, потому что похожа по форме на ядро миндаля (по-гречески амигдала).Миндалина связана с эмоциями. Гиппокамп является сложной структурой и называется так, потому что считается, что он похож на морского конька (по-гречески гиппокампус).Гиппокамп отвечает за долговременную память. У пациентов с шизофренией миндалина и гиппокамп немного меньше нормы.

Сейчас многие исследователи считают, что шизофрения является нервным заболеванием, при котором основное нарушение появляется очень рано на протяжении жизни, возможно, еще у плода или примерно в момент рождения. В результате этого в виде некоторой компенсации аномалия не приводит к симптомам до периода ранней молодости. Мы не знаем, как достигается такая компенсация и почему она в конце концов перестает работать. Идея о том, что нервная система развивается аномально у людей, у которых потом разовьется шизофрения, может быть проверена только, если мы сможем обследовать этих людей до того, как они заболеют. Мы знаем, что аномалии структуры мозга часто присутствуют в момент первого эпизода шизофрении, но трудно проверять людей до первого эпизода, потому что у нас нет способа узнать, кто же потом заболеет. Одним из подходов к решению этой проблемы является сканирование людей, которые сегодня здоровы, но которые находятся в группе высокого риска заболеть шизофренией, потому что у двух или больше близких родственников поставлен такой диагноз. Недавняя работа в Эдинбургской группе исследований высокого риска шизофрении показала, что у многих людей из этой группы действительно имеются нарушения структуры мозга до начала болезни. Однако мы не знаем, специфичны ли такие изменения для шизофрении и как они связаны с различными признаками и симптомами этого заболевания.

Аномалии функции мозга

Получение изображения функции мозга насчитывает более короткую историю, чем изображение его структуры. Разработка SPECT (компьютерная томография эмиссии одного фотона) и РЕТ (томография электронной эмиссии) позволили оценить поток крови в различных областях мозга. Кровоток в определенном участке мозга является показателем активности нервов в этом участке.

В 1974 г. Ингвар и Францен наблюдали, что у пациентов с шизофренией поток крови был относительно уменьшен в лобных областях мозга, когда больные просто лежат под аппаратом «в покое». Это недостаточное кровоснабжение (гипофронтальность) лобных долей было особенно выражено у пациентов с наибольшими нарушениями. Было проведено много исследований подобного рода, и в большинстве из них, но не во всех были получены такие же результаты. В более поздней работе была сделана попытка связать местный кровоток с процессами познания, в частности, с такими «исполнительскими» процессами, как планирование (см. главу 3), когда пациенты выполняли соответствующие задачи во время сканирования. В 1986 г. Уэйнбергер с коллегами наблюдали, что у пациентов с шизофренией, не принимавших лекарств, активность дорсолатерального префронтального кортекса увеличивалась меньше, чем в контроле, при выполнении исполнительских задач. Было проведено много исследований такого типа, и результаты повторялись не всегда. В нескольких исследованиях была обнаружена повышенная активность коры лобных долей (гиперфронтальность). Однако в целом результаты показали, что у пациентов с шизофренией наблюдается уменьшенная активность в лобных долях и в покое, и при выполнении задач, которые обычно вызывают повышение фронтальной активности (активности в лобной доле). Эта аномалия чаще встречалась у пациентов с отрицательными симптомами и как будто не была последствием применения лекарств.

Проблемы с интерпретацией изображений, полученных в связи с функцией

Как мы говорили в главе 3, пациенты с шизофренией похожи на пациентов с повреждениями лобных долей мозга в том, что они плохо выполняют тесты на исполнительскую функцию. Возникает большой соблазн сделать заключение, что уменьшенная активность лобной области, выявленная при помощи изображений мозга во время выполнения его функций, отражает аномалию лобной доли. Но это не обязательно так. Одна из проблем с изображениями мозга во время функционирования заключается в том, что пациенты с шизофренией часто выполняют эти функции гораздо хуже, чем здоровые люди в контрольной группе. Является ли уменьшенная активность лобной доли причиной плохого выполнения задач или его следствием? Чтобы решить эту проблему, мы должны были бы увидеть, как работает мозг, в то время, когда пациент лучше выполнял эти задачи. Этого можно добиться, сделав задачу проще, или подождав, пока пациент излечится от очередного эпизода болезни. В обоих случаях мы хотели бы сделать гораздо больше сканирований.

Позднее на основании изображений мозга во время его функционирования было заявлено, что при шизофрении уменьшены связи между лобными долями и лежащими дальше областями мозга. Однако связь между разными областями мозга трудно оценить, хотя мы можем сделать огромное количество сканирований. Более того, мы хотели бы знать, нарушается ли эта связь при приеме лекарств или при появлении более тяжелых симптомов. Чтобы ответить на эти вопросы, понадобится еще больше сканирований.

Повторное сканирование в этой области неприемлемо при помощи таких методов, как SPECT и РЕТ, которые используют ионизирующее излучение, особенно если в исследовании участвуют молодые добровольцы. Возможность того, что могут возникнуть отдаленные последствия даже от малых доз ионизирующей радиации, нельзя отбросить полностью. Учитывая эту проблему, внедрение в практику получения функциональных изображений при помощи магнитного резонанса (ФМРИ) было большим прогрессом. Эти изображения используются для выявления изменений насыщения крови кислородом, что является признаком изменения кровотока. Насколько нам известно, этот метод можно использовать так часто, как это необходимо, у одного и того же человека без всякого риска для его здоровья. Ряд исследований с ФМРИ был успешно выполнен с участием пациентов с шизофренией (см. главу 7). В последующие несколько лет такие исследования должны значительно улучшить наше понимание функции мозга при шизофрении.

Глава 6 Факторы окружающей среды

Как мы видели в предыдущей главе, генетические факторы играют важную роль в возникновении шизофрении. Но столь же ясно, что генетические факторы — это еще не все. Другие факторы тоже должны играть здесь свою роль. Поиск этих других факторов проводился в широких масштабах и в течение долгого времени, но без особого успеха. Факторы можно разделить на два больших класса: социально-психологические и биологические, но не генетические.

Идея возможности социально-психологических факторов как одной из причин шизофрении восходит к Фрейду и другим психоаналитикам. Сам Фрейд в первую очередь интересовался неврозами, а не психозами, и применение психодинамических теорий к людям с психозами широко практиковалось его последователями. Психодинамические теории описывают людей в процессе изменений и развития, а не как нечто застывшее и подразумевают, что люди руководствуются мотивами в своем сознании, о которых они не догадываются. Психодинамические данные о психозе могут быть разделены на сообщения, которые концентрируют внимание на личности, и те, которые сосредоточены на семье.

Может ли стресс стать причиной эпизода шизофрении?

Психодинамическое сообщение о развитии психоза у человека может зависеть от старания истолковать симптомы на основании того, что мы можем узнать о формировании личности этого человека. Центральным предположением при таком подходе является то, что травмирующие эмоциональные события создают психологический стресс, который заставляет человека регрессировать в более раннюю стадию своего эмоционального развития. Эта регрессия может быть связана с появлением симптомов психоза. В некоторых случаях человек может использовать механизмы, которые помогают ему успешно справляться с эмоциональным стрессом, но по мере накопления стресса успешно работающие механизмы истощаются и развиваются симптомы психоза. Механизмы, лежащие в основе такого развития событий, точно не определены, но совершенно очевидно, что события, вызывающие стресс, в какой-то степени запускают цепь событий, которая приводит к развитию психоза. Это предположение приводит к гипотезам, которые легко проверить. Наиболее очевидная из них — то, что люди, у которых развилась шизофрения, в прошлом перенесли больше «эмоциональных стрессов», чем люди, не заболевшие этой болезнью. Для проверки этой гипотезы было проведено много исследований.