ШИЗОФРЕНИЯ: краткое введение

Для выполнения таких исследований необходимо заранее решить, какие именно события могут вызвать эмоциональный стресс. Одна широко распространенная схема сосредоточена на «событиях в жизни». Это такие события, которые случаются в жизни большинства людей и связаны с крупными изменениями в жизни. Эти события могут быть как положительными, так и отрицательными и включают вступление в брак, новую работу, смерть члена семьи. Исследования событий в жизни были впервые проведены Джорджем Брауном и Джимом Берлии в конце 1960-х гг. Они подсчитали число событий в жизни в течение трех месяцев до начала острого приступа болезни у 50 пациентов с шизофренией и в контрольной группе из 325 здоровых людей. В большинстве случаев изучаемый эпизод болезни был не первым, перенесенным этим больным. В данном исследовании пациенты-участники пережили примерно в два раза больше событий в жизни по сравнению с контрольной группой. Исследования такого рода трудно интерпретировать, потому что существует возможность того, что некоторые события в жизни (например, потеря работы) являются скорее последствиями, чем причиной нарушения состояния здоровья. Авторы постарались исключить события в жизни, которые явно попадали в эту категорию. Но трудно устранить всю эту проблему. Некоторые, но не все последующие исследования повторили эти результаты. Например, Мальзахер с коллегами не обнаружили необычно большого числа событий в жизни у людей перед первым проявлением шизофрении. Может быть, стрессовые события играют роль в запуске острых эпизодов шизофрении, но тем не менее результаты дают возможность скорее предполагать, чем утверждать. В Эдинбургском исследовании высокого риска мы обнаружили взаимосвязь между крупными стрессами и симптомами психоза. Однако результаты этого исследования тоже трудно интерпретировать. Молодые люди с высоким риском шизофрении по генетическим причинам были обследованы до того, как они заболели, по сравнению с контрольной группой подобранных здоровых людей. В 2001 г. у 39 из числа этих людей с высоким риском развились симптомы психоза, хотя до этого у них не было явных проявлений заболевания психозом. Значительно меньшее число людей в контроле имели такие симптомы, но и в группе высокого риска, и в группе контроля те, у кого развились симптомы психоза, перенесли большее количество стрессовых жизненных ситуаций. Поскольку мы знакомы с Эдинбургским исследованием высокого риска, мы хорошо знакомы с серьезными трудностями в исследованиях такого рода. Мы наблюдали, что у людей с высоким риском развития шизофрении наблюдалось ухудшение психологического состояния, мимолетные галлюцинации, болезненные бредовые ожидания в период до их болезни, до формального диагноза и вне его. Должны ли мы подсчитывать жизненные события до того момента, когда диагноз был поставлен в первый раз, или до появления первых симптомов, похожих на психоз? Можем ли мы быть уверены, что некоторые события в жизни не являются последствиями этих проходящих симптомов психоза?

Могут ли плохие семейные отношения быть причиной шизофрении?

Семейные теории шизофрении появились в рамках психодинамической традиции. В 1940-х гг. в этой традиции возникло движение, акцентирующее внимание на семье в целом, а не на отдельном пациенте. В случае шизофрении предположили, что симптомы развиваются в качестве реакции на патологические отношения в семье или на аномальный способ общения в семье. Сторонники этих теорий применяли живую терминологию, которая стала применяться в быту и в литературе. Например, в 1948 г. Фрида Фромм-Рейхман произнесла фразу: «Мать, провоцирующая шизофрению», а в 1956 г. Бетсон выдвинул гипотезу «двойных связей».

Бетсон предположил, что в некоторых семьях родители постоянно дают детям двусмысленные и противоречивые указания. Такой способ общения продолжает долгое время влиять на ребенка, так что в дальнейшей жизни такой человек может тоже общаться неправильным образом, что приведет к диагнозу шизофрении. В последующем некоторые авторы разработали эту гипотезу. Лидс с коллегами предположили, что аномалии в отношениях родителей (отклонения семейных отношений и их разрыв) могут привести к тому, что ребенок не сможет нормально общаться с людьми вне семьи. Уайн и Зингер выдвинули гипотезу того, что ребенок учится неправильной речи от отца и матери, и потом этот ребенок, когда вырастет, будет иметь трудности в общении с другими людьми и может даже думать способом, который покажется другим людям нелогичным и неправильным. Эти идеи предвосхитили работу Р. Д. Ланга, который написал ряд книг о шизофрении, среди них наиболее примечательны «Разделенная личность», «Безумие и семья». Он заявил, что шизофрения является разумным ответом на безумие мира. Ланг писал ярким языком, и в книге «Разделенная личность» состояние пациентки, которую не понимали те, кто оказывал ей медицинскую помощь и заботился о ней, вызывает потрясение:

«Джоан — женщина двадцати шести лет. Ее болезнь проявилась в первый раз, когда ей было семнадцать лет. Джоан была холодна, замкнута, подозрительна и держалась особняком. У нее были активные слуховые и визуальные галлюцинации. Она ничего не хотела делать в больнице и часто впадала в такой ступор, что от нее было трудно получить хоть какой-нибудь ответ. Если врачи настаивали на необходимости лечения, она замыкалась и сопротивлялась или со злобой отвечала, что хочет, чтобы ее оставили одну. Ею было сделано три попытки самоубийства, она пыталась порезаться битым стеклом или принимала большие дозы седативных препаратов. Джоан говорит: „Мы, шизофреники, говорим и делаем много важных вещей и потом смешиваем важные вещи со всем этим, чтобы увидеть, делает ли доктор достаточно усилий, чтобы увидеть и понять их“.Джоан приводит другие примеры: „Пациенты смеются и становятся в позу, когда они видят доктора, который говорит, что он поможет, но в реальности не хочет или не может сделать этого. Принимать позу для девушки — значит быть соблазнительной, но это также попытка отвлечь врача от всех функций ее таза. Пациенты стараются направить и развлечь его. Они стараются угодить доктору, но также смутить его, чтобы он не начал говорить о чем-то важном. Когда вы находите тех, кто действительно поможет вам, вам не нужно их развлекать. Вы можете действовать нормально. Я могу чувствовать, когда доктор не только хочет, но может помочь, и поможет“.

Джоан привела несколько примеров того, как шизофреники стараются обрести уверенность в том, что они реальны, путем понимания того, что их видят, и тогда они по крайней мере знают, что находятся „здесь“. Шизофреник не может поддерживать в себе эту уверенность из внутренних источников.

„Пациенты кричат, дают друг другу пинки, дерутся, когда они неуверены, что доктор может их увидеть. Это так ужасно — сознавать, что доктор не может увидеть вас по-настоящему, что он не может понять, что вы чувствуете, и что он продолжает придерживаться своих собственных представлений о вас. Я начала думать, что я практически невидима или вообще что меня здесь нет. Я должна произвести шум, чтобы увидеть, что доктор ответит именно мне, а не своим идеям обо мне“.

Относительно самой себя эта пациентка повторно противопоставляет свое реальное существование послушному существу, которого не существует, которое фальшиво. Разделение ее „реальной личности“ с ее телом живо выражено в следующем тексте:

„Если вы просто трахнули меня, это разрушит все. Это убедит меня, что вас интересует только получение удовольствия от моего животного тела и что вас совершенно не заботит та часть, которая является личностью. Это будет означать, что вы использовали меня как женщину, в то время как я ею не являлась, я нуждалась в помощи, чтобы вырасти в женщину. Это означало бы, что вы видите только мое тело и не можете увидеть настоящую меня, которая все еще оставалась маленькой девочкой. Настоящая я должна была находиться на потолке, наблюдая, как вы делаете разные вещи с моим телом. Вы, наверное, были бы довольны, если бы реальная я умерла. Когда вы кормите девочку, вы заставляете ее ощущать, что ее тело и ее личность желанны. Это помогает ей ощущать их единство. Когда вы трахаете ее, она может ощущать, что ее тело отделилось и умерло. Люди могут трахать мертвые тела, но они никогда не кормят их“.

Ее „реальная личность“ стала начальным пунктом развития общего состояния. Эта „реальная личность“, однако, была недоступна из-за опасностей, которые ей угрожали, но также и потому, что она была насыщена ненавистью и разрушительным потенциалом, и ничто не могло выжить, войдя в эту область.

„Опросы были единственным местом, где я чувствовала себя в безопасности быть самой собой, могла описать все свои чувства и видеть, и не бояться, что вы расстроитесь и оставите меня. Мне нужно, чтобы вы были большой скалой которую я могу толкать и толкать, а вы все равно не укатитесь и не оставите меня. Со всеми остальными я старалась изменить себя, чтобы понравиться им“.»

К сожалению, живые и острые описания недостаточны. Гипотезы должны выдвигаться и проверяться на научной основе. Гипотеза «двойной связи» и ее варианты не выдержали экспериментальной проверки. Обследование Уайном и Зингером родителей тех, кто страдал шизофренией, являются хорошим примером тщательно проведенных экспериментов. Авторы предположили, что если шизофрения вызвана неправильным общением родителей, то можно найти различия в речи этих родителей и речи родителей пациентов с другими заболеваниями. Они сделали запись речи родителей пациентов с шизофренией и речи других родителей. На основании этих записей часто было возможно отличить, где речь родителей больных шизофренией. Уэйн и Зингер выработали шкалу «нарушений общения». Показатели при ее использовании были значительно выше у родителей больных шизофренией. В 1976 г. Стивен Хирш и Джулиан Лефф постарались воспроизвести эту работу, но не смогли сделать это. Несмотря на то, что количество очков по нарушению общения было выше у родителей шизофреников, наблюдалось очень существенное перекрывание между их очками и количеством очков в других группах. Кроме того, Хирш и Лефф нашли, что практически вся разница получалась благодаря небольшой группе родителей, у которых были очень высокие показатели по шкале. Они более подробно проанализировали записи речи этих родителей и нашли, что эти родители говорили гораздо больше, чем другие родители. Когда было принято во внимание гораздо большее количество речи у родителей пациентов с шизофренией, показатели по шкале отклонений оказались такие же, как у других.

17. Гласвеговский психиатр Р. Д. Ланг (1927–1989) разработал романтический подход к шизофрении как к реакции на непереносимый стресс в семье и обществе, и тогда в правильных условиях возможны улучшение и восстановление.

Это наблюдение совпадает с клиническим опытом. Родители молодых людей с шизофренией часто много говорят с персоналом учреждений здравоохранения, но им есть о чем поговорить. Сегодня проводится очень мало такой работы в семьях. Быть родителями больного шизофренией — достаточно большое горе, чтобы еще говорить этим людям, что они могут быть причиной этого несчастья. Возникновение таких групп поддержки, как Национальное объединение шизофрении, и их возрастающая способность быть услышанными ясно показала, насколько пагубными были эти идеи для многих людей.

Влияние обедненного окружения на симптомы шизофрении

Психодинамические теории о причинах шизофрении в целом не уделяли большого внимания разным симптомам, связанным с этим заболеванием. Неразрешенные конфликты, стрессы и, в частности, реакция на аномальные способы общения в семье были привлечены для объяснения отрицательных симптомов, таких как социальное одиночество и трудности в налаживании связей с людьми, и положительных симптомов, таких как галлюцинации и бред.

Вне области психоанализа, однако, существует большое количество работ, в которых предполагают, что социальные факторы могут играть специфическую роль в развитии отрицательных симптомов шизофрении. Эти работы тесно связаны с эффектом помощи в медицинских учреждениях. Идея заключается в том, что неизбежное обеднение жизни в медицинских учреждениях по крайней мере усиливает, а возможно даже создает уход из общественной жизни и отсутствие мотивации, которые наблюдаются у больных шизофренией.

Рассел Бартон написал в 1959 г. монографию «Неврозы вследствие пребывания в медицинских учреждениях», в которой описал аномалии, которые могут наблюдаться у тех, кто находится в клинике для душевнобольных или других ограниченных условиях в течение длительного времени. Он упомянул такие явления, как апатия, социальное одиночество, нарушение личных привычек, принятие игривых поз. Он считал, что это может появиться у любого человека, который живет в очень ограниченных условиях. Однако те, кого он выбрал для наблюдений, были пациентами с шизофренией из больницы Шенли в Хертфордшире, той же больнице, в которой мы с коллегами провели многие из наших ранних исследований по шизофрении. Особенности, которые Бартон считал типичными результатами жизни в учреждении, были очень похожи на те, что мы наблюдали как типичные при хронической шизофрении. Проблема, по мнению Бартона, заключалась в том, чтобы отделить эффекты жизни в учреждении от эффектов болезни.

Самой известной работой по влиянию жизни в учреждении и развитию негативных симптомов является работа Джона Уинга и Джорджа Брауна. Уинг и Браун сравнили три больницы для душевнобольных, которые сильно различались по уровню социальной стимуляции, которую они предоставляли. Они нашли, что пациенты в больнице с самым низким уровнем социальной стимуляции имели самый высокий уровень отрицательных симптомов. Их наблюдения свидетельствуют о том, что определенная доля, и она может быть весьма существенной, отрицательных симптомов, наблюдающихся у пациентов, которые долго находятся в клиниках для душевнобольных, может быть продуктом их окружения. Уинг и Браун подчеркнули, что они не считают, что влияние жизни в учреждении проявляется только в клиниках для душевнобольных.

Безразличие к отъезду или пребыванию лежит в самом сердце симптомов жизни в учреждении. И мы можем надеяться обнаружить, что оно развивается у обитателей большинства учреждений, в частности, у особенно уязвимых групп, таких как люди с физическими недостатками, умственной отсталостью или неадекватной личностью. Пациенты с шизофренией, вероятно, подвергаются самому высокому риску из-за их уязвимости.

Уинг и Браун также признали проблему отделения эффектов пребывания в учреждении от эффектов шизофрении.

У пациентов, долго находящихся в учреждении, эти элементы, клиническая и социальная бедность, и «симптомы пребывания в учреждении» часто наблюдаются вместе, и бывает трудно отделить их элементы друг от друга. Однако вторичное повреждение развивается у пациентов с умеренными или слабыми клиническими симптомами, когда они долго находятся в больнице… Таким образом, симптомы пребывания в учреждении должны рассматриваться как в принципе не отличающиеся от условий в других учреждениях, хотя они могут наблюдаться в более тяжелых формах у долго пребывающих в больнице пациентов с шизофренией.