Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов

Основное отличие кляйнианской позиции от позиции психологии самости состоит в том, что структурные признаки нарциссических личностей рассматриваются не просто как фиксации на одной из психогенетических стадий развития и как прямое отражение отвержения со стороны первичных объектов, а еще и как защитно-оборонительная реакция самости на этот опыт. Два других отличия связаны с тем, что, с позиции теории объектных отношений, либидинозные и агрессивные судьбы развития репрезентантов самости и объектов, а также либидинозные энергетические заряды и аффективные значения исследуются в сочетании с интериоризированными объектными отношениями.

В анамнезе таких пациентов часто выявляется опыт отношений с родительскими фигурами, которые часто вели себя холодно и со скрытой агрессией по отношению к ребенку и которым инфантильная самость «была нужна» для стабилизации собственных нарциссических потребностей (Kernberg, 1989; Volkan & Ast, 1994).

4.4. Современные взгляды

В последние годы были разработаны различные модели нарциссических личностных расстройств и их отдельных подгрупп. Экстравертированный, экспансивный или толстокожий тип нарциссического пациента (Grunberger, 1988; Rosenfeld, 1987; Green, 2002b; Berelberg, 2004) – это тип надменного, взрывного, часто поверхностного эксгибициониста. Он хочет, чтобы с ним обращались по-особому, чтобы им восхищались, чего, как он считает, он заслуживает за свои огромные достижения, зато других людей он готов обесценивать и презирать. Зачастую он ощущает пустоту и скуку, но может оказаться и донжуаном. Кроме того, он склонен использовать других людей в своих корыстных целях, а потом бросать их «как выжатый лимон». Он не способен испытывать настоящих чувств вины, нет у него ни сочувствия, ни благодарности. Другие люди служат для него скорее аудиторией, отражающей его грандиозную самость. Иногда проявляются скрытые или явные перверсивные черты, склонность к манипуляции и использованию других людей. Грандиозность полностью эгосинтонна. И наоборот, тонкокожий, сверхбдительный и хмурый тип нарциссических пациентов склонен скорее к избеганию, живет в постоянном страхе перед осуждением и обесцениванием. Малейшие разногласия могут вызвать у него сильные обиды, поэтому он часто чувствует, что его преследуют и с ним плохо обращаются. Для него характерны такие качества, как робость, замкнутость, скованность и избегание социальных отношений. Часто его внутренний мир бывает переполнен ощущениями беспомощности, отчаяния, хроническим чувством недостаточности. Он часто страдает от чрезмерных страхов опозориться. Оба типа нарциссических пациентов представляют собой крайние проявления нарциссических личностных расстройств. Здесь действуют все моменты, которые были описаны выше в аспекте низшего структурного уровня. Новейшие исследования показали, что нарциссические расстройства личности, по-видимому, охватывают целый континуум, включающий: уровень отчетливых пограничных расстройств; вторую группу, которая путем формирования нарциссической величественной самости защищается от характерных для первой группы хаотичных колебаний чувств и отношений, и третью группу, находящуюся на самом высоком функциональном уровне и отличающуюся хорошей адаптацией; ее представители не чувствуют себя больными, но могут испытывать хроническое чувство пустоты и скуки.

Среди представителей первой группы нарциссических личностных расстройств также присутствует целый спектр патологий вплоть до перверсивных личностных расстройств, а также антисоциального и психопатического личностного расстройства с синдромом злокачественного нарциссизма.

Показательный случай из практики

Сорокалетнего архитектора, когда он был ребенком, держали в неведении относительно его собственной идентичности (только в подростковом возрасте он узнал, что человек, которого он считал отцом, на самом деле был ему не отцом, а «дядей»). Он испытывал привязанность к своей гражданской жене, которая в отношениях играла скорее роль матери. Он очень сильно сомневался в себе. Эти сомнения подкреплялись замедленным и затрудненным мышлением, невозможностью говорить свободно, полной неуверенностью в общении с людьми и, кроме того, постоянными опасениями, что из-за «проблем с сердечно-сосудистой системой» он не справится с требованиями повседневной жизни. Все его симптомы легко объяснялись нехваткой доброжелательного внимания к нему в детстве, непониманием со стороны взрослых и некоторыми душевными ранами.

Во время аналитического процесса было интересно следить за тем, как мышление и действия пациента, его собственные чувства и переживания становились центром внимания обоих участников процесса. При этом пациенту удалось наверстать упущенное в детстве и получить опыт, когда другой человек интересовался им, его мыслями, его поступками, его чувствами и его восприятием собственного тела. Интуитивно чувствуя, что ему нужно, пациент в дополнение к психоанализу, который в основном ограничивается беседой, уверенно искал и находил другие возможности для того, чтобы с ним занимались, чтобы ему уделяли внимание: преподавательница йоги помогла ему ощутить себя по-новому, тренер по лыжам показал приемы искусства владения телом, а тренер в бассейне научил его плавать, хотя он с детства боялся воды. Во время психоанализа важно было в течение многих часов внимательно выслушивать рассказы пациента о его новом опыте познания себя и своего тела, эмпатически сопереживая ему, находя слова и предложения для его переживаний и давая ему почувствовать, что этим он наверстывает упущенное, приобретает нечто жизненно важное для себя. Дальнейшее развитие этого пациента, пройдя стадию стабилизации его здорового нарциссизма, пошло в неожиданном направлении. Ему не только удалось найти новую женщину, с которой он построил отношения, основанные на взаимном уважении, но и развил бурную художественную деятельность. То, как проходил этот анализ, подтверждает, что благодаря достаточно длительному, терпеливому вчувствованию можно наверстать упущенное в детском развитии, что ранее в психоанализе считалось невозможным.

5. Пограничные расстройства

5.1. Симптоматика и структура

Пациент, страдающий пограничным расстройством, часто демонстрирует симптомы хоронической диффузной, разлитой тревоги, полиморфно перверсного сексуального поведения и разнообразные невротические симптомы (например, ипохондрические, диссоциативные, параноидные). Структура личности пациента с пограничным расстройством отличается следующими особенностями:

1) соединением предэдипальных и эдипальных конфликтов в сочетании с преждевременным проявлением эдипова комплекса;

2) смещением орально-агрессивных конфликтов с матери на отца;

3) чрезмерным агрессивным зарядом эдипальных конфликтов и чрезмерными эдипальными страхами (страх кастрации, зависть к пенису), типичными для этой стадии;

4) патологической идеализацией как гетеросексуального, так и гомосексуального объекта любви, часто служащей для защиты от ненависти к ним.

Следовательно, пограничное расстройство личности является специфической структурной организацией, характеризующейся защитными механизмами и внутренними объектными отношениями, типичными для низкого структурного уровня. Пограничное расстройство личности – это не описательный диагноз и не изолированное личностное расстройство. Исторически исследования пограничных расстройств личности начинались с вопроса о том, существует ли вообще такой спектр заболеваний, как шизофрения. Прежними понятиями для психических расстройств, которые невозможно было отнести ни к неврозам и личностным расстройствам, ни к психозам, были шизофрения, поддающаяся амбулаторному лечению, препсихотическая личность, псевдоневротическая шизофрения, пограничная шизофрения. Действительно, в основе всех современных работ, посвященных изучению пограничных состояний, лежит попытка выяснить, существует ли «пограничная шизофрения» и насколько точно эту группу можно дифференцировать от пациентов с «психотическими личностными структурами», или «атипическими», «скрытыми», «простыми» или «остаточными» формами шизофрении, и от настоящих пограничных личностей, совершенно точно не психотических (Kernberg, 1984, S. 133).

Новейшие исследования открыли широкий спектр подтипов в рамках пограничной организации личности:

• случаи, пограничные с психозом;

• «как будто» личности, ложная самость;

• множественные личности;

• ядерный пограничный синдром.

Для всех этих четырех групп характерны вышеописанная динамика, а также признаки низкого структурного уровня.

5.2. Защита

Наряду с чувствами пустоты и бессмысленности обнаруживаются существующие отдельно от них идеи величия, представления о собственной грандиозности и совершенстве. Личность как бы расщеплена на две части: одна часть чувствует себя совершенной и великолепной, а другая – пустой и бестолковой (Rey, 1988; Steiner, 1993). Силы защитных механизмов расходуются на то, чтобы постоянно удерживать обе противоречащие друг другу психические области отдельно друг от друга. Причем в каждый момент времени всегда осознается только одна часть, а другая остается бессознательной. Особенностью пограничных личностей является то, что состояния совершенного величия и беспомощной пустоты и бессмысленности могут быстро сменять друг друга.

Наряду с противоречивыми образами самого себя существуют противоречивые образы значимых лиц. Они тоже кажутся либо величественными и идеальными, либо безмерно плохими и ни на что не годными. И подобные представления также могут быстро сменять друг друга. Из-за этого в отношениях с другими людьми присутствуют быстро меняющиеся паттерны интеракций: в одном состоянии человек кажется самому себе великолепным, а других людей в своем окружении он воспринимает как презренных, мелких и зависимых; в другом он чувствует себя ничтожным и зависимым, а других людей считает замечательными.

Однако мы должны представлять себе, что речь здесь идет об отношениях, связанных с сильными аффектами. Следует назвать зависть, ярость, ненависть, презрение и все формы обесценивания, такие как издевательство, высмеивание и т. д. Причем такие чувства могут направляться то на других людей, то на самого себя. Так как благодаря защитному механизму расщепления обесценивающие процессы и процессы идеализации себя или другого человека хорошо отделены друг от друга и не мешают один другому, формирующаяся в результате такой защиты система пограничной личности может работать достаточно хорошо.

Такая система работает особенно удачно, когда человеку с пограничной структурой личности удается включить в систему другого человека (в качестве интерперсональной защиты), причем этого человека идеализируют и им восхищаются, а самого себя презирают. Возможна и обратная ситуация, когда другой человек обесценивается, к нему относятся с пренебрежением, в то время как самого себя идеализируют. На схеме (рисунок 11) показаны два вида расщепления: вертикальное и горизонтальное. Вертикальное расщепление отделяет обесцененные части самости и объектов от соответствующих идеализированных областей самости и объекта, в то время как горизонтальное расщепление отделяет друг от друга образы объекта и самости.

Такая многократно внутренне расщепленная личность не может быть уверена в себе, не может излучать уверенность и, прежде всего, не может быть надежной. В результате формируется неуверенная, слабая личность. Причем она является слабой даже тогда, когда, обладая хорошим интеллектом, на первый взгляд таковой не кажется: умные пациенты с пограничной личностью могут с помощью своего интеллекта так маскировать свои слабости, что долго держат окружающих в заблуждении относительно своих реальных недостатков.