Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов
Шрифт:
В случае пациента с навязчивым характером речь шла о ярости из-за пережитого подавления, о тревоге из-за необходимости сопротивляться этому, а также о страхе, что его еще больше будут осуждать из-за этого; кроме того, речь шла о чувстве постоянной обделенности. Поскольку пациент подчинился и покорился навязанным извне требованиям, приспособился к ним, ему удалось защититься от своей ярости с помощью формирования реакции.
Таким образом, опыт расставаний и потерь приходится на начало психосоматического процесса. С ним не удается справиться, если при этом оказываются затронутыми некоторые участки тела, которые реагируют чрезмерной чувствительностью на любую форму оскорбления или обиды (а предрасположенность к этому появилась еще с детства). Если при сохраняющемся давлении аффекта с этим отчаянным положением больше не удается справиться с помощью компромиссного решения в виде невротических симптомов, то на второй стадии – телесной защиты (после первой стадии – психического преодоления конфликта) – происходит «соматизация» в форме функционального расстройства, в которую втягивается тело. Это функциональное расстройство, особенно при повторении скрытых базовых конфликтов, представляющее угрозу существованию человека, настолько длительно и стойко поражает телесные функции, что на следующей, третьей стадии психосоматического процесса наступают структурные патологические
Долгое время в учении о психоаналитической психосоматике была распространена модель специфичности, созданная Францем Александером (Alexander, 1951). Он опирался на психосоматическую модель Фрейда. Фрейд различал две формы телесных симптомов, вызванных психическими причинами: соматические эквиваленты тревоги и страха при неврозе страха, а также конверсионные симптомы при истерии. Последние имеют символическое, психически репрезентированное значение, а у первых, напротив, это символическое измерение отсутствует. Александер попытался разрешить проблему выбора органа-мишени, предположив, что за любым психосоматическим заболеванием стоит специфический конфликт, например, в случае язвы желудка – вытесненные орально-рецептивные желания, а при гипертонии – конфликт между пассивно-фемининными тенденциями и агрессивно-враждебными импульсами. Подобным же образом Александер сформулировал специфические конфликты и для других психосоматозов. Работа Александера явилась важным вкладом в исследования психоаналитической психосоматики; правда, ему не удалось до конца разрешить проблему «загадочного скачка из психического в физическое и наоборот». За прошедшие годы в свете современных данных нейробиологии и новых исследований в области психосоматики (Uexk"ull et al., 2005) представления Александера о специфичности конфликтов, характерных для отдельных психосоматических заболеваний, подверглись существенной критике (K"uchenhoff, 1994). Оказалось (Overbeck et al., 1999), что невозможно соотнести специфические конфликты и/или специфические черты личности с конкретными психосоматическими заболеваниями в том виде, как это было предложено Александером. Так, было обнаружено, что считавшееся характерным для психосоматозов алекситимное (оперативное) мышление, pens'ee op'eratoire (Сифнеос, Стефанос, Марти, де М’Юзан, Фэйн и др.), наблюдается и у пациентов, страдающих непсихосоматическими заболеваниями. Поэтому созданную Александером теорию специфичности конфликтов нельзя было сохранить в неизменном виде. Но из этого не следует, что психоаналитическая психосоматика прекратила свое существование. Новейшие эмпирические исследования, в частности исследования язвы желудка, неспецифического язвенного колита и бронхиальной астмы, показывают, что у части пациентов с язвой действительно обнаруживаются конфликты, связанные с зависимостью, а также с завистью и обидой (наличие которых предполагалось в течение многих лет), тогда как у других пациентов решающую роль играют другие психосоматические закономерности (Zepf, 2006b; Uexk"ull et al., 2005).
6.9. Нервная анорексия – распространенная и очень опасная болезнь
Ввиду огромного значения этого заболевания для клинической практики необходимо его кратко представить. Речь идет о расстройстве пищевого поведения, сопровождающемся бессонницей, гиперактивностью, повышенными притязаниями на успех. Люди, страдающие этим заболеванием, часто прибегают к слабительным средствам. Сильное впечатление производит отрицание больными кахексии (истощения), когда пациенты не воспринимают свое физическое состояние как болезненное, считая его нормальным и уместным. Они фиксированы на голоде и отказе от приема пищи. Они постоянно ведут внутренний диалог на эту тему. Стремление к предельному самообладанию и психическая изолированность приводят к потере интереса к окружающему миру. На первый план все больше выступают такие соматические проявления, как усиливающаяся слабость, приступы головокружения, снижения веса вплоть до истощения, аменореи и запоров. В социальной сфере происходит ограничение способности к интенсивным контактам и эмоциональному общению, отвержение объектных отношений. Часто страдающие этим заболеванием сознательно лгут и вводят в заблуждение окружающих; кроме того, они теряют эротическую и сексуальную привлекательность из-за исхудания и связанного с ним обратного развития вторичных половых признаков. Что касается бессознательных мотивов, скрывающихся за этими расстройствами, предполагается, что, с одной стороны, это определенные аспекты защиты от сексуального влечения, а с другой – борьба за автономию от первичного объекта.
С позиции психологии влечений, при нервной анорексии больные защищаются от сексуальности, происходит регрессия на оральную область, т. е. генитальные, прежде всего эдипальные, сексуальные импульсы отрицаются, смещаются на сферу приема пищи и там подвергаются атакам. Такое смещение становится понятным с точки зрения психологии влечений, где усматриваются параллели между женской сексуальностью и процессом принятия пищи (рецептивная установка, прием члена внутрь, беременность). Фиксации на ранней оральной области ведут к нарушению дальнейшего психосексуального развития. Затем оральные фантазии бессознательно занимают место сексуальных; кроме вытеснения и регрессии есть и другие защитные механизмы, такие как отрицание, альтруистическая уступка (тогда начинают «закармливать» других людей, особенно родственников), т. е. применяется проективная защита от собственных оральных потребностей. Но если все-таки дело доходит до приступов обжорства из-за потери контроля, то следствием этого бывают мучительные чувства стыда и вины.
Эта проблематика оральных влечений является составной частью вышестоящего и доминирующего конфликта идентичности, типичного для нервной анорексии. Речь здесь идет, прежде всего, о дифференциации от первичного объекта; внушает уважение борьба за автономию против страстного стремления к зависимости и поиску опоры. Отношения с матерью переживаются как негативные, с доминированием и контролем со стороны матери, и сопровождаются требованиями нереальных достижений, что выражается в формировании Я-идеала, далекого от реальности. Вместе с неинтегрированной амбивалентностью и садистским Сверх-Я эти отношения приводят к неустойчивой идентичности, характерной для нервной анорексии. Бессознательно пациенты и пациентки переживают голод как мучение, они охотно бы поддались потребности в еде (зависимость), но триумф, ощущаемый оттого, что они не нуждаются в еде и независимы от удовлетворения оральной жадности, оказывается сильнее, чем утоление голода, к тому же он создает иллюзию автономии от по-матерински заботящегося первичного объекта. Больные пытаются достичь стабилизации при легко уязвимом нарциссизме и отделения от объекта с помощью этого маниакального триумфа – правда, это всего лишь фантазии о своем всемогуществе, которые не выдерживают проверки реальностью. С психогенетической точки зрения, одну из решающих ролей играет отсутствующая или неустойчивая дифференциация самости и объекта в период ранних отношений между матерью и ребенком. При этом нарциссическая величественная самость часто служит для того, чтобы морочить голову, изображая автономию и маскируя недостаток собственной здоровой инициативы и стабильного нарциссизма. Поэтому пациенты, страдающие анорексией,
неплохо адаптированы, «не требуют для себя особого ухода», что часто бывает выражением их «ложной самости». В биографиях пациентов регулярно обнаруживается, что мать и ребенок остаются в своего рода симбиотическом единстве, в результате чего ребенок не может дифференцировать когнитивные и аффективные функции Я, а продолжает бессознательно зависеть от идеального объекта.6.10. Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда
В последнее время важные результаты были представлены так называемой «Статусной конференцией по психокардиологии», которая является новой формой объединения кардиологов, психологов, социологов и психоаналитиков; в частности, она не подтвердила существование столь часто обсуждаемой прежде склонности к сердечным заболеваниям А-типа (честолюбие, ощущение цейтнота, соперничество). Факторами риска оказались тревожность, депрессия и истощение жизненных сил, которые до сих пор недооценивались. Центральная роль депрессии была многократно подтверждена эмпирическими исследованиями (Jordan, Bard'e & Zeiher, 2007). В городе Бад Наухайм в 2006 г. была основана первая клиника, специализирующаяся на психокардиологии.
7. Делинквентность, антисоциальное личностное расстройство, диссоциальность
7.1. Социальные аспекты
Клеймо уголовника часто играет роковую роль в жизни людей, поскольку однажды названному преступником не остается ничего иного, как продолжать и далее вести себя преступно. Делинквентная карьера проходит следующие этапы:
1) случайно совершенное первое преступление;
2) наказание;
3) вторичное преступление;
4) суровое наказание;
5) поведение, сопряженное со все более тяжкими преступлениями.
Возникает порочный круг, поскольку преступник причиняет вред не только другим людям, но и самому себе. Между делинквентным (преступным) индивидуумом и людьми, преследующими уголовника, формируются паттерны отношений, которые мы уже встречали, разбирая психосоматические расстройства. Это очень жестокие конфликты, в которых один демонстрирует другому свою силу и власть, не считаясь с потерями.
С одной стороны находятся мощные инстанции государства – полиция и прокуратура. По другую сторону – преступник, который считает, что имеет право мошенническим путем насильственно присваивать себе то, чего его, как он считает, незаконно лишили; он может делать это напрямую, грабя банки, или косвенно, путем мошенничества или присвоения имущества.
По мнению Пауля Райвальда (Reiwald, 1948), само общество своими необдуманными действиями и суровыми наказаниями прямо-таки порождает преступников, хотя на самом деле хочет предотвратить преступность. Некоторым людям непонятен такой ход мысли, потому что в оценке взаимоотношений между преступным индивидом и преследующим его обществом неосознанно участвуют защитные процессы. Это проективные процессы, состоящие в том, что собственные преступные части личности проецируются на уголовника, который при этом кажется более опасным преступником, чем есть на самом деле. Поэтому-то его часто наказывают строже, чем он того заслуживает. Вполне возможно, что наказание представляет собой бессознательное замещающее удовлетворение собственных агрессивно-преступных импульсов.
В своей книге «Преступник и его судьи» Франц Александер и Хуго Штауб (Alexander & Staub, 1929) с психоаналитической точки зрения разобрали «мир параграфов» и в предложенной ими теории преступности заклеймили позором бессознательное соучастие общества в вынесении объективно ошибочных приговоров.
7.2. Индивидуальные аспекты
Антисоциальное личностное расстройство характеризуется синдромом злокачественного нарциссизма. Он состоит в тяжелой патологии Сверх-Я, проявляющейся в недостатке идеализированных предшественников Сверх-Я (идеализированные репрезентанты самости и объектов), а также в доминировании архаических садистских предшественников Сверх-Я, единственных интернализованных объектных отношений, которыми индивид располагает. В бессознательной фантазии преобладает убеждение в том, что у немногих надежных объектов превалируют жестокие, садистские, «злокачественные» отношения. Кроме того, для синдрома злокачественного нарциссизма характерно то, что патологическая нарциссическая величественная самость заряжена агрессией (Rosenfeld, 1964). Такие пациенты не только отрицают инакость самости и объекта, а тем самым и любую форму зависимости, депрессию и конфликт как таковой, но одновременно и идеализируют могущественный деструктивный аспект своей самости. Это приводит к сильному ограничению развития, прежде всего, тех частей самости, которые ориентированы на отношения зависимости, способствующие развитию личности. Психические функции находятся на низком структурном уровне, чаще всего преобладает явная пограничная патология, для которой типична потеря контроля над импульсами, недостаточная толерантность к страху и отсутствие сублимаций. Патогенный нарциссизм таких пациентов стабилизируется, особенно когда по отношению к спроецированной на других людей зависимой части самости начинают проявляться садистская агрессия, перверсные чувственные желания и деструктивность, иногда доходящая даже до нанесения телесных повреждений и убийства. Такое поведение воспринимается как полностью эго-синтонное. Кернберг (Kernberg, 1984) описывает континуум антисоциальной структуры от антисоциальной личности в узком смысле слова, к проявляющему антисоциальные черты нарциссическому личностному расстройству, функционирующему на манифестном пограничном уровне, и вплоть до пациентов, которые сознательно хронически лгут, занимаются аферами, мошенничеством и т. п. Прогноз для антисоциальной личности в узком смысле слова весьма неутешительный (Stone, 1989). Так как антисоциальные личности не способны сопереживать другим людям, проявлять к ним подлинный интерес и участие, они не понимают и своего собственного эксплуатирующего, манипулятивного, а часто и преступного поведения.
Как возникают столь тяжелые психические заболевания? Кернберг полагает, что
«в этом участвуют все или хотя бы некоторые аспекты следующего сценария из прошлого пациента:
1) полученный ранее опыт, что внешние объекты всемогущи и жестоки;
2) чувство, что любые добрые, любящие, приносящие взаимное удовлетворение отношения с объектом слабы и легко разрушимы и, что еще хуже, содержат в себе зародыши нападок со стороны подавляющего и жестокого объекта;
3) ощущение, что беспрекословное и полное подчинение этому могущественному и жестокому объекту дает единственный шанс на выживание, и потому любые привязанности к доброму и слабому объекту необходимо разрывать;
4) переживание возвышенного чувства могущества и счастья, свободы от тревоги, боли и страха при идентификации с жестоким и всемогущим объектом и ощущение, что удовлетворение агрессии – это единственная разумная форма отношений с другими людьми;
5) в качестве альтернативы намечается путь отступления в виде принятия совершенно неискреннего, циничного или лицемерного способа общения, устранения любой оценки, предполагающей сравнение добрых и злых объектов, и отрицание значения любых объектных отношений и любой формы успешного маневрирования в общем хаосе человеческих отношений.
В последнем случае бесчестная позиция невинного зрителя замещает опасную идентификацию с жестоким тираном или мазохистское подчинение ему. Все эти опасности, пути отступления и пугающее видение человеческой реальности свидетельствуют о драматическом, предельном ухудшении интернализованных объектных отношений» (Kernberg, 1984, S. 429 и далее).