Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов

Дифференциально-диагностический признак психозов и пограничных расстройств состоит в том, что люди с пограничной структурой способны дифференцировать самость и объект, но у них не получается интеграция только добрых и только злых аспектов самости и объектов. В то же время больные психозом люди не способны ни к дифференциации, ни к интеграции самости и объекта. Диагностические различия между аффективными и шизофренными психозами не всегда легко распознать. При обеих формах психозов происходят слияния имаго объектов и самости, заменяющие нормальные вторичные идентификации Я и Сверх-Я. По мнению Якобсон (Jacobson, 1971), при аффективных психозах повторное слияние репрезентантов самости и объектов происходит внутри Я и Сверх-Я без разрушения этих структур. А при шизофренном психозе психическая структура, состоящая из трех частей, напротив, разрушается, и происходит преобразование слившихся единиц самости и объекта.

Психотический процесс

В исследованиях психотической структуры личности с позиции психологии Я и теории объектных отношений (Jacobson, 1971; Grotstein, 1990; Volkan, 1995; Kutter & M"uller, 1999; M"uller, 2001) было сделано предположение, что структура самости психотика состоит из различных аспектов личности, которые могут быть организованы как на высшем, среднем и низком структурном уровнях (пограничная структура в смысле Кернберга, см. главу VII.5), так и на низшем (психотическом) структурном уровне. Психотические части личности образуют устойчивые, гетерогенные по своему характеру психотические структуры личности. Равно как и непсихотическая самость, которая организуется из интернализованных объектных отношений, основанных на интроекции отношений репрезентанта самости с репрезентантом объекта, сопровождаемых одним из доминирующих аффектов (Kernberg, 1989), психотические части личности также возникают не просто из конфликтов, связанных с защитой от влечений, или конфликтов Я с внешней реальностью (как утверждают теория влечений или психология Я), а из следующих процессов: когда определенные неудачи в конфликтах и/или конфликты с внутренней и внешней реальностью становятся невыносимыми для непсихотических частей личности, самость не реагирует «мышлением» (Freud, 1911b), а, скорее, наполняется «паникой организма» (Pao, 1979) и «неописуемым страхом» (Bion, 1962), так как нет никакого внутреннего хорошего объекта и тем самым никакой интернализации альфа-функций, вместо которых личность переполнена «злыми» аффектами. Для защиты от такой экзистенциальной угрозы непсихотическая самость прибегает к патогенным расщеплениям, которые могут завершиться фрагментированием и нападками на символизирующие и синтетические (Nunberg, 1930) функции, а также на перцептивную функцию Я (Bion, 1967). Вследствие этого возникают осколки, фрагменты частей самости и объектов, а также аффектов и соединительных структур. В то время как некоторые психотические пациенты хронически пребывают в состоянии замешательства и фрагментации, другим все же удается мобилизовать свои психотические интроективные и проективные идентификации. Эти психотически всемогущие и конкретистичные защитно-оборонительные механизмы запускаются импульсом к выживанию в условиях психической катастрофы, причем фрагментированные имаго самости и объектов сливаются в «только добрые» единицы, а отдельно от них создаются «только злые» единицы, состоящие из самости и объектов. Такие слившиеся только добрые и только злые единицы, состоящие из самости и объектов, представляют собой всемогущее восстановление и реорганизацию расщепленных, фрагментированных аспектов личности. Эти бредовые, вновь созданные слившиеся единицы, состоящие из самости и объектов, находятся в многочисленных конфликтных отношениях с невротическими частями личности: во-первых, существуют конфликты с невротической частью личности; во-вторых, с имеющими противоположный аффективный заряд вновь образованными слившимися единицами, состоящими из самости и объекта (например, добрые голоса спорят со злыми голосами или пациент, идентифицировавшись с доброй единицей, состоящей из самости и объекта, считает, что он должен спасти мир и защитить его от злых сил, от злой единицы, состоящей из самости и объекта); наконец, в-третьих, существуют конфликты с объектами во внешней реальности, если на эти объекты или в них посредством проективной идентификации переносятся единицы, состоящие из самости и объекта (с клинической точки зрения, пациент борется, например, со «злым лекарством» или «злым психиатром». Эти защитные действия сначала приводят к некоторому облегчению, так как дают личности ощущение псевдосплоченности. Единицы, состоящие из самости и объектов, представляют собой структуры нового рода. Речь идет о неинтегрированных частях преждевременно отщепившейся инфантильной психотической самости, возникновение которой объясняется патологическим «отклонением от правильного пути», а не просто нахождением на вторично регрессивно нагруженных (или даже «нормальных») стадиях развития или позициях. Самость может плавно переходить от невротических аспектов к психотическим и, кроме того, от одного из таких психотических аспектов к другому. Вероятно, структурные характеристики той или иной формы психотической организации внутри самости несут ответственность не только за известный феномен «сдвига синдрома», но и за степень тяжести психопатологии, и за течение болезни.

Так как психотические структуры базируются не на нормальных расщеплениях и слияниях, а на их патологических версиях, то в непсихотических частях личности в случае внешних или внутренних конфликтов с другими невротическими или психотическими частями личности вновь и вновь возникает организмическая паника. В невротических частях самости возникает экзистенциальный страх уничтожения, достаточно им лишь на миг выйти из-под защиты, предоставляемой психотической структурой, как и в том случае, когда они полностью подчинятся психотической структуре. Психотический процесс постепенно приводит к трансформации идентичности, которая может идти разными путями: полное погружение во внутренний мир фантазий и бреда, инкапсуляция и отстраненность от внешнего мира и межличностных отношений; разрушение когнитивных и аффективных функций, а также структур психики. В результате эвакуативных проективных идентификаций возникают причудливые объекты. И наконец, через всемогущее восстановление могут возникать новые единицы, состоящие из самости и объектов. При конфронтации с реальностью в любой момент возможен возврат к психотической организации.

Структурные признаки и защитные операции

Наиболее важная и имеющая самые большие последствия особенность психотической структуры – это разделение самости на две части: психотическую и непсихотическую. Еще в топографической теории Фрейд неоднократно формулировал идею расщепления личности; к этой мысли он неоднократно возвращался во всех своих работах, все более углубляя ее, а впоследствие расщепление личности систематически исследовали Катан, Сирлз, Бион, Гротштайн и Волкан. Еще один признак психотической структуры – это стремление добиться всемогущей, т. е. отрицающей и трансформирующей реальность, (псевдо) когерентности, прибегая для этого к специфическим психотическим защитно-оборонительным операциям. При этом речь идет об активных защитных операциях Я, структурные признаки которых основаны на отвержении бессознательного и всемогущей реституции/репарации, а также на отрицании и расщеплении (Freud, 1915e, 1940a; Bion, 1962; Mentzos, 2003), а не просто о неспецифической слабости Я или неспецифическом дефекте. Если в психобиологических пороговых ситуациях (ситуациях, запускающих важные психодинамические механизмы) прежнее лабильное невротическое равновесие декомпенсируется, то самость переполняется «паникой организма» (Pao, 1979), «ощущением конца света» (Freud, 1911b), что выражает субъективное переживание краха психической структуры. Самость соприкасается с «безымянным» страхом и внутренним отсутствием объекта. В качестве защитно-оборонительных операций можно назвать изоляцию, отвержение, фрагментацию, «расщепление», снятие энергетической нагруженности с представлений об объекте в бессознательном, а вместе с этим и его разрушение, уничтожение когнитивных, аффективных и сенсомоторных систем, прогрессирующее «нарциссическое опустошение». В результате преждевременно и внезапно нарушается стадия инфантильного всемогущества, которая необходима для защиты от вышеупомянутого страха уничтожения (Grotstein, 1983; Tustin, 1986). Вследствие таких защитных реакций появляется минусовая (или негативная) симптоматика (причем первичная негативная симптоматика может быть непосредственным выражением фрагментации структуры, а вторичная минусовая симптоматика – защитной реакцией) или психотическая восстанавливающая (зачастую продуктивная) симптоматика, например, в форме «причудливых объектов», таких как Сверх-Я или бред, и психотических объектных отношений, в которых объект и психотическая самость воспроизводят сводящие с ума («maddening» – Searles, 1965) конфликты и коллизии.

Одна из важных восстанавливающих операций – это психотическая идентификация. Это понятие Фрейд сформулировал, правда, в неявной форме еще в своей работе «Печаль и меланхолия» (Freud, 1916–1917g; см. также: Jacobson, 1971; Kernberg, 1985); посредством психотической идентификации ему удалось объяснить происшедшие в самости определенные структурные изменения. Эта идентификация применяется также, чтобы избежать соприкосновения с «безымянным» травматическим состоянием, и строится на результатах «расщепления» невыносимых, символически не репрезентированных состояний фрагментации. Психотические идентификации приводят к разделению на слившиеся только добрые единицы, состоящие из самости и объекта, и на отколовшиеся от них преследующие только злые единицы, состоящие из самости и объекта. Такого рода идеализированные и преследующие единицы – это не отделенные от самости объекты или частичные объекты. Скорее, некоторые аспекты, например, первичного материнского объекта, а также самости проецируются в объект и уже там сливаются с частями этого объекта.

Психотическая идентификация, как и любая другая форма психотической защиты, изначально обрекает самость на парадоксальность: для психического выживания идеальные единицы представляют угрозу уничтожения путем слияния («голод по объекту»), а преследующие единицы грозят уничтожением из-за разрушительной ненависти (M"uller, 2003a), поэтому разрушительным оказывается не только сводящий с ума опыт отношений с первичными объектами, разрушающий защиту от возбуждения на угрозу разрушительных внешних воздействий, но и сработавшая защита. Ведь при психозах защита направляется не только против любой формы зависимости от объекта, который переживается как крайне опасный и реальность которого отвергается, но и против самости и всего ее психического аппарата. Защита должна приводить к когерентности (интегрированности), но вместо этого она еще больше разрушает самость. Поэтому когерентность самости подрывается не только «паникой организма» (Pao, 1979) от соприкосновения с травмирующим объектом, но и психотической защитной структурой, которая постоянно соблазняет слиянием (голод по объектам) и угрожает переполнить самость деструктивной агрессией.

Тогда бред, конкретизм, реинсценировка травмы становятся не только защитой, но и замещением отсутствующего внутреннего доброго объекта и когерентности (интегрированности) самости, буквально выполняя функцию спасения жизни. Если переживания не могут быть символизированы, поскольку связанные с ними страх, вина, боль слишком интенсивны из-за того, что необходимые для этого «психические органы пищеварения» заблокированы или разрушены, то идентичность можно ощутить только посредством конкретного психотического симптома, реинсценировки отношений, сводящих человека с ума. Так как оберегающий объект и его функции не могут быть интернализованы, то первоначальная «функция кожи» нарушена, образуется «вторая кожа». Для нее характерно «эксцессивное использование определенных психических функций <…> с целью создания замены для защитной функции кожи, преобразование зависимости от объекта в псевдозависимость» (Bick, 1968, S. 237), а когерентности – в псевдокогерентность. При психозах психотическая структура, как такая «вторая кожа», вместо альфа-функции и бессознательного выступает как «регулятор» сенсомоторных, аффективных и когнитивных процессов. Ни опыт отношений, ни психотическое ощущение «конца света» (фрагментирование) не репрезентированы в бессознательном как неосознанное объектное представление. Этот опыт может проявляться только «задним числом» (Laplanche & Pontalis, 1967, S. 313 и далее), например, в форме психотических защитно-оборонительных операций и объектных отношений.

Другой признак психотической структуры, вытекающий из психотической защиты, – это психотически-нарциссическая автаркия, идеализированная самодостаточность (мания величия, искусственный язык, создаваемый психически больным человеком, мутизм, аутизм), отвергающая любую зависимость от объекта (Searles, 1965; Steiner, 1993), так сказать, отступление на позиции нарциссически-психотических отношений с внутренним всемогущим объектом. Розенфельд (Rosenfeld, 1971) пишет, что в случае психотического варианта деструктивного нарциссизма всемогуще-деструктивные части самости идеализируются, а положительные, приносящие удовлетворение энергетические заряды отводятся от либидинозно заряженных частей самости и объекта. Так как бессознательная символическая репрезентация появляется примерно в возрасте полутора лет, следует предположить, что психотическая (шизофренная, шизоаффективная, аффективная) симптоматика возникает как бы «задним числом» (по представлениям Фрейда и Лакана – Kerz-R"uhling, 1991). Это означает, что тяжелые травмы, пережитые в довербальный период, приобретают значение и смысл только после овладения языком и символизацией и именно благодаря этому. Ведь только в возрасте примерно полутора лет ребенок начинает воспринимать полную отделенность и инакость самости и объекта; все это – ощущения, восприятия и опыт – хотя и было накоплено за предшествующее время (Ogden, 1989), но только сейчас («задним числом») может быть символизировано, т. е. психически проработано с помощью и посредством процесса приписывания значения (Eickhoff, 2000).

Психотические объекты

Наконец, следует привести последний вариант развития: психотические внутренние объекты. Разные авторы вслед за Фрейдом (Freud, 1916– 1917g) и Бионом (Bion, 1962) пытались концептуально обобщить происхождение, динамику и структуру этих объектов, процесс и функцию образования интроектов. В литературе отмечается единство взглядов относительно того, что решающую роль в психозах играют подавляющие развитие процессы интроекции, образования злых интроектов, переживаемых с чувством зависти. Консенсус обнаруживается и относительно того, что под интроектом понимаются интернализованные объектные отношения. В связи с вопросом о происхождении, динамике и структуре психотических интроектов большое значение имеют способности объекта к контейнированию и поддержке (холдингу), а также способность младенца пользоваться ими. Разногласия возникают скорее по вопросу об образовании интроектов с точки зрения этиопатогенеза, а именно насколько образование интроектов могло стать результатом взаимодействия патологии первичных объектов с предрасположенностью младенца. Эти разногласия показывают, что представления об образовании интроектов и этиопатогенезе зависят от теоретической концепции развития психических структур.

Особенно важным внутренним психотическим объектом является «саморазру шительное Сверх-Я» (O’Shaugnessy, 1999). Бион пишет в этой связи, что из-за неудавшихся отношений контейнер – контейнируемое возникает внутренний объект, разрушающий значения и понимание. Самость «ведет себя так, как будто ощущает внутри себя внутренний объект, который <…> отбирает добрые качества у всего, что ребенок получает или отдает, так что остаются только изуродованные объекты. Такой внутренний объект изолирует своего носителя от любого понимания, которое ему предлагается» (Bion, 1962, S. 14). Речь идет об интериоризации намеренно искажающего понимание объекта, точнее, интроецируется объектное отношение, при котором намеренно искажающий понимание, разрушающий значения объект связан с такой самостью, в которой страх смерти постоянно вызывает сильнейшую проективную идентификацию, в результате чего она утрачивает свой коммуникативный характер, способствующий развитию, и превращается в психотическую проективную идентификацию, что приводит к конкретизму и эвакуации (т. е. к потере психических функций, частей самости, психическому опустошению, истощению самости).

Деструктивное Сверх-Я ответственно и за описанное Розенфельдом (Rosenfeld, 1964) смешение либидинозных и агрессивных импульсов, а также за поддержание патологических механизмов расщепления и расстройства мышления (O’Shaugnessy, 1992, 1999). Сильнейшая растерянность связана с исходящим от Сверх-Я смешением любви и слияния; психотические пациенты регулярно связывают либидинозные энергетические заряды, позитивные аффекты, а также благодарность или симпатию с желанием слиться, а это ставит особо серьезные ограничения для психического развития. Психотическое Сверх-Я также приводит в замешательство непсихотическую самость, например путая витальную агрессивность (самосохранение) с разрушительной психотической деструктивностью. Часто после споров и конфликтов у пациентов бывают акустические галлюцинации (преследующие, командующие голоса), т. е. эти конфликты приводят к значительному усилению психотического Сверх-Я. Поэтому пациенты пытаются отключить любые чувства, формируя негативную симптоматику, впадая в депрессивный ступор или проявляя психотическо-ипохондрические симптомы. А если такие пациенты пытаются защищаться от голосов или Сверх-Я, то их растерянность и чувство вины только усиливаются. Психотическое Сверх-Я преследует их не виной, а террором и нивелированием личности (De Masi, 1997; M"uller, 2004b). Части самости идентифицируются с объектом, который хотя и принимает проективные идентификации, но не для того, чтобы «переваривать» их и постепенно придавать им значение, а чтобы разрушить их и довести до состояния, лишенного значения (Ogden, 1982). В идентификации с таким интроектом возникает «плохая самость», которая постоянно уничтожает значения и мешает учиться на опыте. Психотическое Сверх-Я трудно устранить, так как оно приобретает характер и функции заместительного объекта, тем самым служа (псевдо) когерентности самости. Таким образом, психотическое Сверх-Я имеет псевдопрогрессивный характер; то же самое относится и к психотической симптоматике. Восстановливающее движение целиком увязано с сохранением идентичности самости, и чаще всего это восстановление – как в случае описанной Фрейдом мании величия, так и в случае ипохондрии – бывает психотической попыткой установления контакта с объектами и внешней реальностью, психотической попыткой достичь триангуляции.