Специальность – хирург

Причина возникновения наиболее распространенной формы сколиотической болезни, так называемого идиопатического сколиоза, пока еще не разгадана, несмотря на то, что ученые всех стран мира работают над этой проблемой. В отличие от этого заболевания причина паралитического сколиоза всегда понятна и известна. Паралитический сколиоз, как показывает само название, возникает вследствие нарушения иннервации, невозможности передачи распоряжений мозга мышцам, паралича мускулатуры, придающей позвоночнику прочность, устойчивость и выносливость к вертикальным нагрузкам. Если мускулатура оказывается даже частично недеятельной, то позвоночник не в состоянии выполнять функцию «станового хребта» человеческого тела, основной опоры туловища, и под действием обычных для нормального позвоночника вертикальных нагрузок деформируется, искривляется во фронтальной плоскости. Чем на большем протяжении парализована мускулатура туловища, тем менее устойчивым к нагрузкам становится позвоночник, тем легче возникает его искривление, тем грубее и сложнее по форме сколиоз.

Одной из наиболее частых причин паралича мускулатуры туловища, а следовательно, и возникновения паралитического сколиоза, до последнего времени было инфекционное заболевание, вызываемое вирусом, – так называемый детский спинальный паралич, или болезнь Гейне-Медина, названная по имени врачей, внесших значительный вклад в распознавание и изучение детского паралича.

Суть этой болезни сводится к тому, что вирус полиомиелита («полиомиелит» – означает воспаление серого вещества спинного мозга) поражает нервные клетки серого вещества, так называемых передних рогов спинного мозга. (И такое анатомическое образование имеется в спинном мозге!) Эти клетки двигательные: их основная функция – обеспечивать сокращения поперечнополосатой мускулатуры туловища и конечностей человека, и если они – эти клетки – погибают, то парализуется соответствующая мускулатура. Человек теряет возможность по своему желанию вызывать рабочее сокращение той или иной мышцы, как это бывает у здорового человека, а следовательно, произвольно двигать той или иной частью тела. В результате наступившего паралича или пареза – частичного ослабления мышцы – соответствующая пораженным нервным клеткам мускулатура атрофируется. Она теряет возможность сокращаться, делается малорастяжимой, неэластичной, между отдельными мышечными волокнами появляются прослойки недеятельной жировой ткани, мышца уменьшается в объеме. Пораженная часть руки или ноги становится тоньше и короче нормальной, она отстает в росте. Так как обычно нервные клетки серого вещества передних рогов спинного мозга поражаются неравномерно, хаотично, то и мышцы соответствующих им отделов человеческого тела парализуются неравномерно. Так, допустим, что на одной ноге мышцы, заведующие разгибанием коленного сустава, оказываются парализованными, в то время как мышцы, заведующие его сгибанием, – мышцы-антагонисты – сохранились и продолжают выполнять свою функцию. В силу того, что их функция не уравновешивается, как это бывает у нормального, здорового человека, нога в коленном суставе принимает стойкое согнутое положение. Развивается так называемая сгибательная контрактура – привычное, неустранимое волей и силами самого человека порочное положение ноги, приводящее к инвалидности. Человек не может не только двигать такой ногой, но даже и использовать ее в качестве пассивной опоры. А если поражаются обе ноги? Тогда человек теряет возможность ходить, передвигаться, вставать. Ну, а если – руки и ноги? Тогда совсем плохо. Человек становится беспомощным. Примерно то же самое происходит и при поражении мышц туловища. Если пораженными оказываются мышцы, расположенные слева от позвоночника, то функциональный перевес берут сохранившиеся мышцы, расположенные справа от него. Сокращение этих мышц, сохранивших свою функцию и не встречающих естественного сопротивления со стороны мышц-антагонистов, расположенных на противоположной стороне, приводит к тому, что они стягивают позвоночник так же, как тетива лука стягивает рукоятку, – формируется сколиоз – боковое искривление позвоночника. Это искривление усиливается весом, тяжестью вышележащих отделов туловища при сидении и стоянии. Такова схема возникновения паралитического сколиоза. Именно – упрощенная схема, потому что в жизни все это протекает значительно сложнее.

У Леры в результате перенесенного полиомиелита оказались пораженными мышцы рук, ног и туловища. К счастью, это поражение не было тотальным – всеобщим! Мышцы были поражены частично, так что часть их функций сохранилась. Это позволяло Лере передвигаться на небольшие расстояния при помощи специальных ортопедических приспособлений и обуви, о которых я упоминал.

Чем детальнее и подробнее я знакомился с Лерой, с теми последствиями, которые оставила болезнь в ее юном теле, тем все больше поражался тому, что она оставалась хотя бы частично подвижной, могущей самостоятельно, пусть немного, пусть в помещении, передвигаться.

Несколько позже я понял причину, она оказалась весьма простой. Лерина мама, тоже врач, с первых дней болезни дочери, оставив работу, все свое свободное время посвятила больной девочке. Много раз в день она массировала пораженное болезнью тельце дочери, делала ванны и другие лечебные манипуляции, предписанные врачами. И результат, несомненно, сказался сохранением и развитием остаточных функций пораженной мускулатуры Лериного тела.

Позже, ближе познакомившись с семьей Леры, я увидел, сколько труда и времени вложили ее родители в борьбу за здоровье больной девочки. К чести Лериных мамы и папы, они не ушли в болезнь дочери, не подчинили этой болезни весь уклад своей жизни. Нет! Уделяя больной много внимания, времени и сил, эти люди сумели создать в своем доме атмосферу полного благополучия, оптимизма, обычности. Позже, когда Лера подросла, их дом стал местом постоянных встреч ее сверстников, среди которых она – тяжелобольная, казалось бы, малоподвижная, лимитированная во времени постоянными лечебными процедурами и манипуляциями, весьма отличная от своих нормальных и здоровых сверстников,- была основной заводилой многих интересных и увлекательных дел. Вокруг Леры группировались ее сверстники, они тянулись к ней. Общение с больной было не выполнением их товарищеского долга, а постоянной общей потребностью. Так было и позже, на протяжении всего нашего знакомства, в старших классах школы. И потом, уже в институте. Прекрасный характер Леры, ее доброта, оптимизм, веселый заразительный смех, высокая эрудиция во многих областях человеческих знаний, начитанность, достойное понимание чувства товарищества влекли к ней ее сверстников.

Во всем этом проявились черты характера Лериных родителей и та обстановка, которую они сумели создать в своем доме, вокруг тяжелобольной дочери. Выработать в девочке, подверженной тяжкой болезни с ранних лет своей жизни, упомянутые выше качества характера было трудно. Нужны были большие усилия, много такта. Мои наблюдения и мой врачебный опыт говорят, что чаще такие ребятишки вырастают замкнутыми, угрюмыми, молчаливыми – ущербными не только физически, но и морально.

По мере обследования Леры выявилась в деталях картина ее болезни. Вследствие поражения значительных отделов мускулатуры туловища почти весь грудной и поясничный отделы позвоночника Леры оказались вовлеченными в болезненный процесс. Если Лера садилась или вставала на свои неполноценные ноги, то ее позвоночник складывался почти вдвое наподобие складного ножа. Грудная клетка Леры как бы уходила в ее таз. Туловище укорачивалось – плечи, вернее надплечья, приближались к тазу. Грудной отдел позвоночника представлял собой крутую дугу, выпуклостью обращенную вправо. Так как он искривлялся не только строго вправо, но и несколько кзади, то, вместе со следовавшими за ним правыми ребрами, позвоночник образовывал огромный безобразный горб, уродовавший тельце девочки. В противоположность этому левая половина грудной клетки, соответствующая вогнутой поверхности грудного отдела позвоночника, представлялась запавшей, малообъемной, значительно меньшей, чем увеличенная правая. Нижележащий поясничный отдел Лериного позвоночника был искривлен в противоположную грудному – в левую сторону. Как бы компенсируя искривление вышележащего – грудного отдела позвоночника, поясничный отдел искривлялся не строго влево, но еще несколько кпереди, образуя дугу, своей вершиной обращенную влево и кпереди. В месте соединения этих двух отрезков Лерин позвоночник был наиболее подвижным. Именно здесь была та точка, где проходила «ось перочинного ножа». Если Лера, сидя на стуле, упиралась своими не совсем полноценными ручонками в сиденье, то ее туловище удлинялось, приобретало форму, близкую к естественной, на глазах появлялась отсутствовавшая до этого талия, значительно уменьшалась степень искривления поясничного и грудного отделов позвоночника, почти исчезал горб. Но вот иссякала сила в слабеньких ручках девочки, и вновь возвращалась безжалостная действительность. И дело заключалось не только и, может быть, не столько во внешнем обезображивании тела, хотя и это, несомненно, очень важно, но и в тех нарушениях функций органов опоры и движения, грудной клетки и брюшной полости, которые возникли вследствие перемещения органов, неправильного взаиморасположения и сдавления искривленными ребрами и позвоночником. Внедрение грудной клетки в полость таза приводило не только к укорочению туловища, но и к сдавлению чувствительных нервов, к механическим раздражениям нервно-мышечных образований, что проявляло себя болями, невозможностью находиться в вертикальном положении, передвигаться, то есть делать все то, что обычный человек постоянно многократно делает в течение всей своей жизни день за днем, не замечая.

Устранить все эти неблагоприятные и тяжелейшие проявления в Лериной болезни можно было, придав позвоночнику утраченные им жесткость, прочность, надежность, устойчивость к вертикальным нагрузкам, свойственные нормальному позвоночнику человека.

Люди, страдающие паралитическим сколиозом, давно привлекали мое внимание, и причина тому – трудности, которые возникали при лечении таких больных. По моим наблюдениям, обычная задняя костно-пластическая стабилизация позвоночника (сращение отдельных позвонков в единое костное образование укладыванием на дужки позвонков костных саженцев – трансплантатов) не приводила к ожидаемым результатам. Возникавший в результате такой операции задний костный мост, который, по мысли авторов этой операции, должен был вернуть больному позвоночнику утраченные им качества, не выдерживал падавших на него вертикальных нагрузок, живая костная ткань, образовывавшая этот костный мост, в отдельных местах рассасывалась, что вновь приводило к возникновению неустойчивости позвоночника, невозможности противостоять вертикальным нагрузкам и возврату – рецидиву – деформации.

Длительные наблюдения за пациентами с паралитическими формами сколиотической болезни, поиски и размышления, а также накопленный к тому времени клинический опыт убедили меня в том, что благоприятный эффект при лечении пациентов с паралитическими сколиозами может быть получен только при условии костного сращения в области дужек и тел позвонков, то есть путем создания переднего и заднего костного моста предварительно как можно более выпрямленного позвоночника. К тому времени мною была разработана многоэтапная операция лечения паралитических форм сколиотической болезни, которая успешно была осуществлена у целого ряда пациентов.

Я убедился в том, что позвоночник человека, лишенный хотя бы частично удерживающей и подкрепляющей его мускулатуры туловища, сносно, удовлетворительно может выполнять свою опорную функцию только при условии создания из отдельных костных позвонков сплошного костного монолита, мощной костной колонны, способной противостоять постоянно падающим на нее вертикальным нагрузкам, именно – костного монолита, полученного в результате широкого костного спаяния отдельных сегментов позвоночника – позвонков – и в области их тел, и в области дужек. Достигается это четырехэтапным оперативным лечением.

Во время первого этапа обнажаются задние отделы поясничного, верхнекрестцового и нижнегрудного отделов позвоночника. При помощи специальных металлических конструкций, построенных по принципу домкрата, растягивается обнаженный отрезок позвоночника, исправляется искривление. Помимо этого, дистрактор – так называют эти металлические конструкции (дистрагировать – растягивать!) – придает позвоночнику жесткость, прочность, устойчивость. К сожалению, этими качествами дистрактор обладает временно – металл и живая костная ткань не могут длительно сосуществовать мирно. Испытывая постоянное давление в местах контакта дистрактора с позвоночником, костная ткань подвергается резорбции – рассасыванию, что в свою очередь приводит к ослаблению и расшатыванию дистрактора. Несколько месяцев полезной работы дистрактора и используются для создания более надежного, чем металлический, костного заднего моста. С этой целью на обнаженные дужки и отростки позвонков на всем протяжении обнаженных отделов позвоночника укладываются костные саженцы, которые за несколько месяцев «вживутся» в материнскую костную ткань позвонков и объединят их в единый костный блок.

В настоящее время мы, врачи-хирурги-ортопеды, располагаем различными по конструкции видами дистракторов, позволяющими одновременно воздействовать на различные отделы и отрезки позвоночного столба. Если пациент имеет достаточный резерв жизненных сил и его состояние позволяет, то одновременно дистрагировать можно весь позвоночник и на протяжении всего позвоночника осуществить посадку костных саженцев. Этим сократится один этап операции, что позволит сэкономить около года времени. На целый год меньше находиться в больничных стенах! Целый год, отвоеванный для жизни вне больницы. Это ведь очень важно! Но, к сожалению, такой объем оперативного вмешательства не всегда посилен пациенту.

Спустя 6-8 месяцев осуществляется второй этап оперативного лечения. Обнажаются передние отделы крестца и поясничных позвонков, на этих костных образованиях позвоночника формируется продольный паз, стенками которого служит обнаженная кровоточащая губчатая кость тел позвонков, и в этот паз укладываются костные трансплантаты – саженцы, которые путем вживания в материнскую кость сформируют передний костный блок.

После этих двух этапов оперативного лечения, занимающих в среднем полтора-два года, базис позвоночного столба, его основа – крестец и поясничный отдел становится единым костным монолитом, объединенным спереди и сзади костными мостами, как бы слившими отдельные позвонки в единый костный блок.