Специальность – хирург

Болями в пояснице, порой отдающими в одну или обе ноги, люди страдали испокон веков. Возникновение этих болей связывали с простудой или инфекцией. В большинстве случаев боли проходили после относительного покоя или кратковременного пребывания в постели, различных растираний, чая с малиной, а позже – аспирина. Для тех же случаев, когда боли не проходили, когда болезнь принимала длительный и затяжной характер, появлялась слабость в ногах, нарушалась нормальная работа некоторых внутренних органов, искали другое объяснение причин болезни. Лишь в начале нашего столетия было обнаружено, что в некоторых случаях у пациентов, страдавших болями в пояснице, вблизи спинномозговых нервных корешков имеются хрящевидные округлые или овальные образования величиной от просяного зерна до крупной горошины. Не зная истинного происхождения этих хрящевых образований, врачи того времени считали их хрящевыми опухолями, которые якобы по мере своего роста сдавливают эти нервные корешки и вызывают вышеупомянутые боли и другие расстройства. Лишь в тридцатых годах нашего столетия, благодаря работам Шморля и его учеников, была разгадана истинная причина возникновения этих хрящевых образований и суть происходящего при возникновении так называемых поясничных радикулитов (название совершенно неправильное и неверное). Радикулит – значит воспаление корешка, в данном случае спинномозгового. Это название отражает то старое и неверное представление о причине возникновения поясничных болей, которое имело место в далеком прошлом. После работ Шморля, дополненных целым рядом исследований в различных странах мира, стало очевидным, что в основе так называемых поясничных «радикулитов» лежат изменения, которые претерпевает поясничный межпозвонковый диск. Так как межпозвонковые диски имеются и в грудном и в шейном отделах, то боли, связанные с изменениями в межпозвонковых дисках, могут возникать и в грудном и в шейном отделах. Что же это за межпозвонковый диск, который может причинить столь тяжкие беды человеку? Для чего он существует и отчего из полезного и нужного анатомического образования превращается в причину недугов и болезней?

Позвоночник человека – орган сегментарный. Он состоит из отдельных костных образований – позвонков. У нормально развитого человека имеется семь шейных позвонков, двенадцать грудных и пять поясничных. Кроме того, имеется пять крестцовых и четыре или пять копчиковых. Крестцовые и копчиковые позвонки не разделены на отдельные костные сегменты, а образуют крестцовую и копчиковую кости. Каждый из позвонков, будь то шейный, грудной или поясничный, построен по однотипной схеме. Он напоминает собою как бы костный перстень, имеющий мощное бобовидное тело, две полудужки, сзади в месте своего слияния образующие непарный остистый отросток, по два поперечных и по четыре суставных отростка. Только первый и второй шейные позвонки по своему строению отличаются от описанной выше схемы. Наложенные друг на друга, расположенные по вертикали, костные позвонки и образуют позвоночный столб человека. Позвоночные отверстия – пространства, Ограниченные дужкой сзади и с боков и задней поверхностью тела спереди, – при наложении друг на друга образуют позвоночный канал, в котором располагается спинной мозг и окружающие его образования. Каждая пара позвонков путем соединения соответствующих суставных отростков образует так называемые истинные суставы позвоночника, кпереди от которых образуется небольшое, чуть вытянутое межпозвонковое отверстие. Через эти отверстия слева и справа от спинного мозга выходят нервные спинномозговые корешки, которые осуществляют связи спинного мозга с периферией. Но ведь если просто наложить. отдельные позвонки друг на друга, то они рассыплются! Что же удерживает их друг около друга? Благодаря чему, каким анатомическим структурам они объединены в единый прочный орган опоры и движения человека, в становой хребет человеческого тела? Объединяются позвонки целой системой прочных мягкотканных образований, названных связками. Как показывает само название, эти прочные соединительнотканные образования, прикрепляясь к смежным позвонкам, связывают их в единое целое. Связки состоят из соединительнотканных коллагеновых, эластических и клеточных структур. В различных связках превалируют различные образования. В так называемых желтых связках, соединяющих дужки позвонков, превалируют эластические волокна, которые придают связкам высокую эластичность и желтый цвет. Во всех прочих связках превалируют коллагеновые структуры. Помимо связок отдельные позвонки удерживаются друг около друга еще и особыми анатомическими образованиями, уже упоминавшимися мною, – межпозвонковыми дисками. Так они названы потому, что расположены между телами смежных позвонков. Каждый межпозвонковый диск одной своей поверхностью соединяется с нижней поверхностью тела вышележащего позвонка, а другой поверхностью – с верхней поверхностью тела нижележащего позвонка. Прикрепляясь к телам двух смежных позвонков, межпозвонковый диск и удерживает их друг около друга, позволяя одному телу двигаться относительно другого, почему его и называют еще своеобразным суставом позвоночника, или полусуставом. В действительности же анатомически это не сустав, поскольку в нем нет соответствующих суставу структурных анатомических образований. Хотя движения между позвонками, которые допускаются одним межпозвонковым диском, и не велики, суммарный объем движений всех межпозвонковых дисков, а их в позвоночнике человека двадцать три, довольно значительный. О его величине можно судить по тому, насколько человек может согнуть и разогнуть свое тело. При этом движутся и межпозвонковые суставы. Если в силу каких-то причин движения в межпозвонковых дисках блокированы, то человек не может согнуться и разогнуться. Следовательно, помимо удержания одного позвонка относительно другого, межпозвонковый диск все-таки служит и своеобразным суставом. Но этим его значение в организме человека не ограничивается. Он несет еще третью весьма важную функцию – функцию совершеннейшего биологического амортизатора. Эта последняя функция особенно важна для человека, который единственный из всех существ животного мира, встав на задние ноги, занял прямое – ортостатическое положение.

Итак, межпозвонковый диск в позвоночнике человека несет три весьма существенные нагрузки.

Как же межпозвонковый диск устроен? Он состоит из двух гиалиновых хрящевых пластинок, фиброзного кольца и мякотного или, как его называют, пульпозного ядра. Гиалиновые пластинки состоят из так называемого гиалинового хряща – из того же хряща, которым покрыты суставные концы всех костей человека. Внешне они представляют собою плоско-вогнутые образования, которые наподобие перевернутых часовых стекол вставлены в соответствующие обращенные друг к другу поверхности тел смежных позвонков. Эти две гиалиновые пластинки соединены между собой фиброзным кольцом, представляющим собою цилиндр из очень прочной фиброзной ткани, которое одним своим концом крепится к краям тела вышележащего, а вторым – к краям тела нижележащего позвонка. Гиалиновые пластинки как бы герметизируют этот цилиндр. Содержимое этого цилиндра – мякотное ядро – представляет собою желеобразную массу, состоящую более чем на 90 процентов из воды, в этой массе в виде широкопетлистой сети проходят редкие и тонкие коллагеновые тяжи, а между их петлями встречаются отдельные хрящевые клетки. В центре мякотного ядра этих тяжей и клеток очень мало. По мере приближения к периферии, к внутренней поверхности фиброзного кольца, их становится больше. Желеобразная масса пульпозного ядра обладает гидрофильностью – способностью жадно поглощать и удерживать около себя воду. Это свойство мякотного ядра приводит к тому, что пульпозное ядро всегда имеет хорошо выраженный тургор – упругость. Фиброзное кольцо представляет собою как бы специальную растянутую пружину, которая стремится все время преодолеть это растяжение. Так схематично устроен межпозвонковый диск в поясничном отделе позвоночника, где он выражен наиболее ярко.

Теперь представим себе два позвонка, соединенные между собою соответствующими связками и залегающим между их телами межпозвонковым диском, так как именно эти образования составляют рабочую единицу позвоночника – позвоночный сегмент. Какую же работу и каким образом осуществляет этот позвоночный сегмент?

Фиброзное кольцо межпозвонкового диска стремится все время сблизить нижнюю поверхность тела вышележащего позвонка с верхней поверхностью тела нижележащего позвонка. Этому противостоит мякотное ядро с его высокой упругостью. Между силами фиброзного кольца и силами тургора мякотного ядра существует физиологическое равновесие, которое и удерживает тело вышележащего позвонка от тела нижележащего позвонка на определенном расстоянии и не дает им сблизиться до контакта. Если бы этого не было, то при каждом движении человека тела его позвонков, соприкасаясь друг с другом, издавали бы звук наподобие того, который издают испанские кастаньеты.

При существующем в норме физиологическом равновесии между упомянутыми выше силами смежные поверхности двух позвонков как бы катаются на сверхпрочном шарикоподшипнике. При сближении передних краев смежных поверхностей тел позвонков образуется угол, открытый кпереди, при сближении задних краев этих поверхностей – угол, открытый кзади. В первом случае туловище человека сгибается кпереди, во втором разгибается кзади. Тела позвонков движутся синхронно с суставными отростками, образующими истинные суставы позвоночника. При сгибании эти суставные отростки расходятся, как мы говорим – реклинируются, что приводит к увеличению вертикального диаметра межпозвонковых отверстий, через которые проходят спинномозговые корешки. При разгибании эти суставные отростки сходятся – инклинируются, что приводит к уменьшению вертикального диаметра межпозвонковых отверстий. Если степень инклинации выражена достаточно значительно, то может возникнуть ущемление спинномозговых корешков в межпозвонковых отверстиях.

Приняв вертикальное, ортостатическое положение, человек тем самым обрушил на свой позвоночник значительные нагрузки, которые постоянно воздействуют и на межпозвонковые диски. Особенно велики эти нагрузки, когда человек сидит, их величина несколько меньше, когда человек стоит, и они исчезают полностью, когда человек лежит. Пока межпозвонковые диски «здоровы» и нормально функционируют, они уверенно противостоят этим вертикальным нагрузкам, преобразуя их в горизонтальные и распределяя на все диски. Вертикальные нагрузки, дойдя до мякотных тел соответствующих дисков, трансформируются ими и направляются под прямым углом к вертикали в сторону фиброзных колец, которые своей эластикой и прочностью противостоят им и гасят эти силы. Если же «здоровье» межпозвонкового диска ухудшилось и внутреннее давление в нем уменьшилось, то такой межпозвонковый диск под воздействием вертикальных нагрузок несколько сжимается, что приводит к снижению его высоты с неизбежно следующей за этим инклинацией суставных отростков. А, как уже упоминалось выше, инклинация суставных отростков приводит к уменьшению вертикального диаметра межпозвонковых отверстий. Мало этого. Под влиянием вертикальных нагрузок при снижении тургора фиброзное кольцо прогибается кнаружи наподобие плохо накачанной автомобильной шины. Прогибание его кпереди и в стороны проходит без особых неприятностей, а вот прогибание в задних и задне-боковых отделах может привести к неприятностям, и порой значительным, если это выпятившееся фиброзное кольцо (мы говорим, что произошла протрузия диска) сдавит спинномозговые корешки.

Почему же столь рационально и целесообразно устроенный межпозвонковый диск вдруг теряет свои качества и «заболевает»? Почему из столь необходимого и весьма полезного образования он превращается в источник болей, страданий и недуга?

Хорошо известно, что любая деталь самой совершенной машины, изготовленная из самых прочных материалов, со временем изнашивается и подлежит замене. «Детали» человеческого организма, к сожалению, не снабжены запасными частями и заменить их нечем. Видимо, этим следует объяснить сверхвысокую приспособляемость и выносливость тех живых тканей, из которых построено человеческое тело, их способность компенсировать возникшую при длительной работе изнашиваемость. Все это целиком и полностью относится к тканям, образующим межпозвонковый диск. К сожалению, период компенсаторных возможностей человеческого организма ограничен возрастными параметрами. По нашим данным, уже где-то в начале третьего десятилетия жизни человека эти компенсаторные возможности начинают исчерпываться. Применительно к тканям межпозвонкового диска этот начальный период декомпенсации заключается в целом ряде изменений, которые возникают в нем. Раньше всего начинаются химические изменения в тканях мякотного ядра, которое внешне пока еще остается прежним. Эти ранние химические изменения приводят к нарушению свойства гидрофильности ткани, образующей мякотное ядро. Оно становится менее жадным к воде, менее способным удерживать воду около себя. Это приводит к тому, что мякотное ядро межпозвонкового диска становится более сухим. Тургор его снижается. Оно теряет прочность. По мере высыхания пульпозного ядра его масса уменьшается. Оно начинает крошиться на отдельные глыбки. Из гомогенной субстанции пульпозное ядро превращается в крошковатую массу, неспособную выполнять предназначенную ей функцию. По мере усыхания массы пульпозного ядра тургор его все больше и больше снижается и, наконец, исчезает полностью, тогда межпозвонковый диск теряет возможность восстанавливать свою высоту.

Дело в том, что и нормальный межпозвонковый диск под влиянием длительных вертикальных нагрузок уменьшается в высоте, а это приводит к сближению тел двух смежных позвонков, между которыми он залегает. Эта потеря высоты ощутима настолько, что сказывается на росте человека. К вечеру рост становится на 1,5-2 сантиметра меньше, чем утром. Это происходит вследствие некоторой дегидратации – обезвоживания – мякотного ядра межпозвонкового диска и уменьшения его тургора. Однако при нормальном функционировании межпозвонкового диска достаточно ночного отдыха, во время которого с позвоночника снимаются вертикальные нагрузки, чтобы масса пульпозного ядра, гидратируя тканевую жидкость, восстановила свой тургор и высоту.

Изменения в мякотном ядре диска происходят не изолированно, они влекут за собой дистрофические изменения фиброзного кольца и гиалиновых пластинок. Фиброзное кольцо теряет свою прочность и эластичность. Это приводит к тому, что под воздействием внутридискового давления в фиброзном кольце возникают трещины и разрывы, через которые могут выпадать наружу, за пределы межпозвонкового диска, массы мякотного ядра. Так возникает грыжа межпозвонкового диска, при которой выпавшие массы мякотного ядра, в зависимости от величины и локализации разрыва, могут сдавить спинномозговые корешки или один корешок, или собственно спинной мозг. Если при описанной выше протрузии – выпячивании межпозвонкового диска, – возникающей от прогибания кнаружи его фиброзного кольца, сдавление корешка динамично и зависит от степени вертикальных нагрузок на такой «плохо накачанный» диск, то при грыже сдавление корешка стабильно сохраняется, так как спонтанно, самопроизвольно грыжа диска «вправиться» не может.

Гиалиновые пластинки тоже подвергаются изменениям, они изнашиваются, растрескиваются, становятся ломкими, через их разрывы массы пульпозного ядра могут проникать в толщу тела позвонка, образуя в нем своеобразные хрящевые узелки, которые приводят к болезненному состоянию.

Так как межпозвонковые диски работают синхронно с истинными суставами позвоночника, то, по мере развития дистрофических изменений в межпозвонковом диске, в суставах также наступают аналогичные изменения, приводящие к истончению хряща, покрывающего поверхности, к исчезновению их ровной зеркальной поверхности, к изменениям в толще подлежащей кости.

Из совершеннейшего биологического амортизатора диск и работающие с ним синхронно истинные суставы позвоночника превращаются в разболтанное, плохо работающее устройство. Такие изменения претерпевают все межпозвонковые диски в процессе старения человека. Однако если этот возрастной физиологический процесс протекает постепенно, длительно во времени, то человеческий организм успевает адаптироваться, приспособиться к этим вновь возникшим условиям, и хотя в межпозвонковом диске произошли значительные изменения, болезни не возникает… Но если в процессе развития этих дегенеративных изменений в межпозвонковом диске под влиянием неосторожного движения, внезапной вертикальной нагрузки, простуды, охлаждения, иногда даже чихания и смеха эти дистрофические изменения быстро увеличатся – ну, скажем, внезапно произойдет разрыв фиброзного кольца и выпадание большого количества масс мякотного ядра, – тогда инволютиновый – возрастной – процесс превращается в болезнь, которая внешне и проявляет себя болями в пояснице, в ноге или одновременно – и в ноге и в пояснице. Если выпадание масс мякотного ядра было массивным, то возникает более тяжелое проявление болезни в виде одно- или двухстороннего паралича, как это было у жены художника.