Справочник окулиста
Шрифт:
3) глицерин (глицерол – водный раствор внутрь; с аскорбиновой кислотой 1: 1, 1–1,5 г/кг веса, понижает внутриглазное давление через 30 мин, действует в течение 5–8 ч, менее токсичен.
Применяются аминазин + димедрол + пипольфен + про-медол – миотическая смесь.
При болях необходимы отвлекающие мероприятия: горячие ножные ванны, солевые слабительные, пиявки на висок.
Миотики нормализуют внутриглазное давление в 40 % случаев, мидриатики – в 60 %. Сочетанное их применение при от-крытоугольной глаукоме дает хороший эффект.
Выработка режима на фоне суточной тонометрии:
1) отмена
2) пилокарпин 2–3 раза в день.
Проводится адреналиновая проба. Если она отрицательная, то назначают адренопилокарпин (0,1 мг порошка пилокарпина на 10 мл 0,1 %-ного раствора солянокислого адреналина).
Больные с открытоугольной глаукомой 1 раз в год должны обследоваться в стационаре для проверки компенсации и стабилизации зрительной функции.
Лечение острого приступа заднеугольной глаукомы
1) 1 %-ный раствор пилокарпина в течение 1 ч через каждые 15 мин;
2) диакарб, лазикс (можно внутривенно);
3) ножные горячие ванны, горчичники;
4) солевое слабительное и глицерол.
Если острый приступ не купируется в течение 24 ч, необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Общие мероприятия, повышающие обменные процессы:
1) сосудорасширяющая терапия, согласованная с терапевтом (при гипотонии не назначается);
2) антисклеротическая терапия (мисклерон и т. д.);
3) витамины (естественные) всех групп;
4) курсы АТФ;
5) витамины группы В (при гипертонической болезни противопоказаны);
6) санаторно-курортное лечение – «Пикет» в Кисловодске, «Усть-Качка» в Пермской области;
7) режим труда и отдыха (все можно в меру);
8) молочно-растительная диета;
9) ограничение работы внаклон, работы в ночную смену, в горячих цехах;
10) исключение курения и употребления алкоголя;
11) телевизор можно смотреть в освещенной комнате не более 2 ч.
Хирургическое лечение глаукомы
История хирургии глаукомы.
I период – до А. фон Греффе и Миккензи произвели первую операцию – пункцию склеры, роговицы для понижения внутриглазного давления, но эффект был кратковременным.
В 1857 г. А. фон Греффе впервые произвел полную иридэк-томию, до зрачка.
Базальная иридэктомия производится в настоящее время.
Механизм иридэктомии: разблокируется угол передней камеры, доступ жидкости к углу передней камеры, дополнительный путь оттока жидкости из задней камеры, фильтрация по склеральному рубцу.
Осложнения при иридэктомии: циклохрусталиковый блок; при вскрытии передней камеры хрусталик смещается вперед, вклинивается в цилиарное тело. Иридэктомия эффективна при заднеугольной глаукоме.
II период – фильтрующие операции (создание в стенке глаза фильтрующего пористого рубца); Вернер-склеротомия.
Осложнения – ранения радужки, кровотечение (гемоф-тальмит), повреждения хрусталика.
В 1913 г. Вихриевич предложил несквозную заднюю склеротомию. На склере делаются надрезы в виде решки, но может быть стафилома.
Гейне предложил циклодиализ. Цилиохориоидальная отслойка сопровождается гипотонией, приводит к искусственному расщеплению оболочек. Применяется при глаукоме,
не афакичной глазу, при врожденной глаукоме. Можно делать несколько раз.В 1871 г. Герберт произвел иридэнклейзис: при иридотомии роговица ущемляется в склеральном разрезе листком кнаружи.
В стенке глаза образуется фистула, выстланная пигментным листком роговицы. Варианты:
1) 1 ножка;
2) лобулярный (базальный), когда зрачок не рассекается, а надсекается. На роговице колобома, под конъюнктивой – кусочек радужки – микроклейзис. Последствия – перерождение фильтрующей подушечки, перфорация, эндофтальмит. III период. (см. табл. 3)
Таблица 3
Классификация глаукомы (хирургическая)
Современные операции предусматривают:
1) улучшение оттока внутриглазной жидкости;
2) уменьшение продукции внутриглазной жидкости.
Если уменьшается выработка внутриглазной жидкости, то нарушается иннервация, развивается дистрофия роговицы и т. д. На видящем глазу операции на цилиарном теле нежелательны.
Для повышения внутриглазной жидкости операционные вмешательства делаются в месте задержки внутриглазной жидкости.
Другая концепция – создать новые пути оттока:
1) анастомозы около угла передней камеры и венами ворти-козного русла;
2) миоклейзис – часть внутренней прямой мышцы с сосудистым пучком пересаживают в угол передней камеры;
3) часть эписклеры вместе с сосудами погружают в угол передней камеры;
4) вставляют различные трубочки (дренаж), создают клапаны.
Подготовка больного к операции.
1. Максимально понижают внутриглазное давление и снижают повышенное артериальное давление. За 2–3 недели отменяют антихолинергические препараты, так как они повышают кровоточивость.
2. За 30 мин до операции назначают димедрол с промедо-лом и глицеролом.
3. Желательна общая анестезия (и комбинированная).
4. Рациональная анестезия – ретробульбарная, аминезия (включаются двигательные мышцы).
5. Медленное вскрытие передней камеры:
1) стероидная противовоспалительная терапия в ходе операции;
2) профилактика инфекции (антибиотики широкого спектра действия под конъюнктиву).
Классификация операций Краснова
1. Ангулярная ретенция – относительная и абсолютная; дифференциальный диагноз – проба Форбса. При функциональном блоке – иридэктомия, при органной синехии – ири-доциклоретракция.
2. Трансплантаты склеры выкраиваются на 2/3, затем они вставляются в угол передней камеры, благодаря чему создается дополнительный дренаж.
3. Претрабекулярная блокада – гониотомия.
4. Трабекулярная ретенция – трабекулотомия, разрушение внутренней стенки шлеммова канала.
5. Интрасклеральная ретенция – синусотомия; синустраб-эктомия – иссекается лоскут склеры, шлеммов канал, трабе-кула. Эффективность этой операции – 98 %, отдаленных результатов – 85–87 %, если она производится в начальной и развитой стадиях глаукомы.