Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи
Шрифт:
При длительном статусе назначают дегидратацию: 2,4% раствор зуфиллина (0,3-5 мл - разовыедозы) в 40% растворе глюкозы (10-15 мл), фуросемид (лазикс) - 0,5-1 мл 1% раствора на 1-2 мг (кг х сут) (можно ввести половину суточной дозы); концентрированная плазма (1 г/кг). Крайней мерой является ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 (противопоказано при глубокой коме, коллапсе), интубация, трахеостомия, управляемое дыхание. При малых припадках неотложная помощь не оказыается.
Госпитализация экстренная в неврологический стационар или отделение реанимации.
СУДОРОГИ ПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦНС. В основе их лежит наруление функции определенной зоны мозга, выражающееся в импульсации, превышающей физиологические границы. Встречаются как врожденных пороках развития мозга (микроцефалия, недоразвитие долей мозга, ядерных образований, глиоз, гидроцефалия, мозговые грыжи и др.), детском цереоральном параличе, так и при приобретенных заболеваниях (опухоли, последствия перенесенных менингитов, энцефалитов, внутричерепных травм, ядерной желтухи, тромбоз мозговых сосудов и др.). Судороги могут возникать также
Неотложная помощь. На фоне патогенетического лечения для купирования приступов судорог применяют противосудорожные средства; хлоралгидрат в клизмах и другие препараты (см. выше), в упорных случаях производится спинномозговая пункция.
Госпитализация в неврологических отделениях.
СУДОРОГИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ. Воснове лежит пониженный порог возбудимости периферического неврно-мышечного аппарата, способствующего возникновению судорог даже при нормальных импульсах. Наблюдаются при различных заболеваниях, сопровождающихся нарушениями кальциево-фосфорного, аминокислотного, липидного и других видов обмена. Судороги при гипокальциемии (спазмофилия, гипопаратиреодизм) наступают тогда, когда уровень кальция в крови становится ниже 6 мг%, одновременно при этом могут быть ларингоспазм, спазм глоточной мускулатуры (затрудненных вдох, шумное дыхание с кратковременными остановками), карпопедальные спазмы (собственно тетания, болезненные спазмы мускулутуры кистей и стоп), эклапмсия; чаще возникают у детей 1-2-го года жизни. Судороги при нарушениях аминокислотного обмена (цистиноз, фенилкетонурия и др.) появляются после 6 мес жизни и чаще носят эпилептиформный характер. Нарушения липидрого обмена (болезнь Гоше, амавротическая идиотия Тея - Сакса) с самого начала могут проявляться судорожными припадками эпилептиформного характера (тонический тип), реже наблюдаются малые моторные припадки. Миклонус-эпилепсия (наследственное заболевание) начинается в 6-12-летнем возрасте с ночных генерализованных эпилептических припадков, к которым позже присоединяются миоклонические подергивания в проксимальных отделах конечностей, туловища. Гипогликемия может быть причиной судорожного синдрома у детей, при этом уровень сахара бывает ниже 2,5-3,5 ммоль/л, она возникает при опухолях островковых клеток поджелудочной железы, пониженной функции гипофиза, гликогенезе, синдроме вегетососудистой дистонии и др.
Неотложная помощь. Детям со скрытой и явной спазмофилией назначают 10% раствор хлорида кальция по 1 чайной или десертной ложке или глюконат кальция по 0,5-1 г 3 раза в сутки. При легких приступах ларингоспазма обеспечивают доступ свежего воздуха, опрыскивают лицо холодной водой, производят раздражение корня языка и задней стенки глотки. При карпопедальном спазме назначают хлоралгидрат (дозы см. выше), внутривенно 10-15 мл 10% раствора кальция хлорида или глюконата, затем кальций внутрь из расчета 0,1-0,15 г (кг/сут). При наследственных заболеваниях обмена веществ применяют противосудорожные, седативные средства и дегидратацию (дозы см. выше). При подозрении на гипогликемию дают 1-2 кусочка сахара, 1 ложку варенья или меда, в тяжелых случаях вводят внутривено 20-40 мл 40% раствора глюкозы (без инсулина), подкожно - до 0,5 мл 0,1% раствора адреналина.
Госпитализация при повторных, трудно купируемых приступах в неврологическое отделение.
ПСИХОГЕННЫЕ СУДОРОГИ (при неврозах) наблюдаются у вегетолабильных детей с неустойчивой психоэмоциональной сферой. Чаще встречаются в возрасте старше 3 лет.
Симптомы. Среди данного вида судорог прежде всего выделяют аффективно-респираторные припадки (форма примитивных истерических припадков), проявляющиеся уже в конце первого года жизни. Ребенок вскрикивает, затем происходит кратковременная остановка дыхания, доходящая до глубокого цианоза, с тонико-клоническими, медленно угасающими подергиваниями, с возобновлением дыхания. Во время остановки дыхания нередко наблюдаются синкопальный коллапс и выраженная бледность. Другие виды эффективных судорог начинаются также с яркого психогенного возбуждения: после учащенного дыхания ребенок беспрерывно кричит, не делая вдоха, до развития разлитого цианоза, сопровождающегося повышением тонуса мышц вплоть до опистотонуса, за которым развиваются тонико-клонические судороги. Респираторные судороги отличаются связью с аффектами.
Истерический припадок наблюдается обычно у детей школьного возраста и отличается демонстративными действиями, а сам приступ носит характер имитации, во время припадка - крики, рыдания, стоны; серьезных ушибов нет. Как правило, частота подергиваний не достигает частоты истинных клонических судорог, а при имитации тонических припадков совершаются червеобразные движения с отчетливым нарастанием их интенсивности в момент наблюдения. При этом отсутствуют вегетативные симптомы истинного судорожного припадка (бледное лицо, покрытое потом, слюнотечение, непроизвольное мочеиспускание и др.) Однако наличие последних, как и преходящая дезориентация в пространстве и во времени, не исключает истерического припадка. Иногда наблюдаются "параличи" или "контрактуры", однако они сочетаются с нормальными рефлексами. Полной утраты сознания нет, сохраняются воспоминания о припадке, послеприпадочный сон отсутствует. К психогенным припадкам относятся также гипервентиляционная
тетания, встречающаяся в пубертатном возрасте. Она сопровождается сердцебиением, парастезиями и респираторным алкалозом. Быстрый эффект дыхания в пластиковый мешок без поступления свежего воздуха подтверждает диагноз.Неотложная помощь. Психотерапия, глюконат кальция по 0,25-0,5 г на прием, настойка валерианы (1 капля на 1 год жизни). При затянувшемся аффективно-респираторном припадке лицо обрызгивается холодной водой, похлопывают по щекам. При истерическом припадке, переключают внимание больного на какой-либо вид деятельности: книги, игры, прогулка; следует оставить ребенка одного, чтобы не фиксировать внимание окружающих на припадке.
Госпитализация не показана.
СУДОРОГИ У НОВОРОЖДЕННЫХ. Чаще встречаются среди недоношенных и обусловлены повреждением ЦНС (гипоксия, механические воздействия, внутричерепное кровоизлияние и др.). Судорожный синдром может также развиться у новорожденных вследствие гипербилирубинемии на почве АВО - или резус-конфликта, при внутриутробных токсических поражениях мозга, врожденных заболеваниях (сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия), различных метаболических нарушениях экзогенного или врожденно-наследственного характера (гипокальциемия, гипомагнезиемия, галактоземия и др.), нейротоксикозе, инфекциях (менингоэнцефалит), при передозировке медикаментов, дыхательном дистресс-синдроме, поражении паращитовидных желез.
Симптомы. Клиническая картина имеет общие черты: двигательное возбуждение, внезапное начало, различная степень потери сознания и цианоз. Судороги могут проявляться короткими подергиваниями конечностей или носить генерализованный характер. Чаще возникают локальные клонические судороги, которые переходят на соседнюю группу мышц, сопровождаются нарушением дыхания, гипертермией, напряжением большого родничка и рвотой.
После приступа могут определяться поражения черепных нервов, нистагм, анизокория, гемиплегия. Относительно часто у новорожденных могут быть малые судорожные припадки (мелкий тремор, кратковременная остановка дыхания, тоническое отклонение глазных яблок, автоматические жевательные движения и др.). Судорожный синдром может проявляться подергиванием мускулатуры кистей по типу атетозного гиперкинеза: он индуцируется мегипергликемии развиваются у детей с внутриутробной гипотрофией, у переношенных или матери которых страдали сахарным диабетом (преддиабетом) либо тяжелым токсикозом; при этом судороги сопровождаются криком высокого тембра, приступами апноэ и цианоз, наблюдаются у детей первых 4-5 дней жизни, носят клонический характер. При резус - или АВО-конфликте судороги развиваются на фоне оощего тяжелого состояния или выраженной желтухе, что совпадает со 2-3-м днем от начала заболевания, начинается спазмом взора с заведением глазных яблок кверху, затем появляются атетозные гиперкинезы.
Неотложная помощь. Назначают фенобарбитал (0,005 г 2-3 раза в сутки) в сочетании с раствором судорогах - седуксен внутривенно по 0,3-0,5 мг/кг 1-3 раза в сутки струйно медленно в 3-5 мл 5-10% раствора глюкозы; оксибутират натрия - 70-80 кг/кг в 3-4 приема за сутки на 5-10% растворе глюкозы (3-5 мл): литическая смесь (аминазин, дипразин и др. см. выше). При неэффективности люминал сочетают с дифенином (0,01 г 2 раза в сутки), папаверином (0,0005-0,001 г 2 раза в сутки), бурой (0,05 г 2-3 раза в скти) и глюконатом кальция (0,050,1 г/сут в 3 приема), приводится дегидратационная терапия (диакарб 0,125 г/сут) и спинномозговая пункция. При судорогах, обусловленных метаболическими нарушениями, внутривенно вводят ппридоксин (0,001 г 2 раза в сутки), при отсутствии эффекта через 5 мин - 2-3 мл 2-3% раствора сульфата магния, далее 1-3 мл 10% раствора глюконата кальция из расчета 2-2,5 мл/кг в 5% растворе глюкозы в пропорции 1-5 в течение 12-24 ч.
Госпитализация в отделение новорожденных.
СЫПИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ
Сыпь - один из типичных и наиболее постоянных клинических признаков многих инфекционных болезней. Характер высыпаний, локализация элементов сыпи на теле, время появления высыпаний по дням болезни и последовательность распространения сып по телу, обратно развити элементов сыпи по срокам болезни для каждой инфекционной болезни, сопровождающей сыпь, постоянны, что и используется в дифференциальной диагностике. Следует иметь в виду, что сыпи также наблюдаются при аллергических реакциях (см) и кожных заболеваниях.
– БРЮШНОЙ ТИФ. Возбудителем заболевания является Salmonella typhi.
Симптомы. Сыпь появляется не ранее 8-9-го дня болезни. Сыпь малозаметная розеолезная, локализующаяся преимущественно на животе, грудиб боковых отделах туловища. Как правило, розеолы существуют не более суток, однако новые их высыпания наблюдаются на протяжении всего лихорадочного периода. Розеолы единичные, несколько приподнятые над поверхностью кожи, бледно-розовой окраски, легко исчезают при надавливании. Ведущий симптом перед появлением сыпи - высокая, не снижающаяся в течение нескольких дней температура при отсутствии каких-либо определенных жалоб. Повышению температуры в свою очередь предшествует недомогание в течение 3-5 дней. Достигнув максимумаб температура длительно (в среднем 3-5 нед) остается на высоком уровне, незначительно колеблясьв течение дня. Понижается температура нередко ступенеобразно, часто со значительными размахами. Со 2-й недели болезни, начиная с 8-го дня, когда уже возможно появление сыпи, у больного отмечаются выраженная вялость, адинамия, бледность кожных покровов. Очень часто к этому времени развивается относительная брадикардия, а в легких обнаруживают явления дифузного бронхита и очаговой пневмонии. Одновременно с появелнием сыпи можно отметить увеличение размеров печени и селезенки, умеренное вздутие живота, умеренную болезненность и урчание в илеоцекальной области. Язык, как правило, сухой, обложен густым грязноватым налетом, утолщен, отечен, с отпечатками зубов по краям. У большинства больных стул нормальный или имеется тенденция к запорам, но в ряде случаев может быть и жидкий стул.