Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Дифференциальный диагноз наиболее часто приходится проводить с корью, скарлатиной, сыпным тифом, болезнью Брилла. менингококкокемией, омской геморрагической лихорадкой. гморрагической лихорадкой с почечным синдромом (см. лихорадочные состояния), инфекционным мононуклеозом.

Инфекционный мононуклеоз нередко сопровождается появлением на коже мелкопятнистой, пятнисто-папулезной (кореподобной), уртикарной, геморрагической сыпи, которая располагается симметрично на туловище, конечностиях, никогда не бывает на лице, характеризуется полиморфизмом и быстрой сменой одних элементов другими. При инфекционном мононуклеозе увеличиваются многие группы лимфатических узлов, а не только заднешейных и затылочных. Для инфекционного мононуклеоза характерно также увеличение печен и селезенки, чего не бывает при краснухе.

Неотложная помощь, как правило, не требуется, за исключением случаев с тяжелой гипертермией. При легкой и среднетяжелой формах заболевания больные могут находиться дома. Специфической терапии краснухи нет. При необходимости проводится патогенетическое лечение.

Госпитализация не обязательна. Госпитализируются больные с тяжелой формой болезни в инфекционное отделение.

ТЕПЛОВОЙ УДАР

Тепловой удар (гипертермическая кома) - болезненное состояние, обусловленное общим перегреванием организма и возникающее в результате воздействия внешних тепловых факторов. Тепловой удар может возникнуть в результате пребывания в помещении с высокой температурой и влажностью, во время длительных маршей в условиях жаркого климата, при интенсивной физической работе в душных, плохо вентилируемых помещениях. Развитию теплового удара способствуют теплая одежда, переутомление, несоблюдение питьевого режима. У детей грудного возраста причиной теплового удара может быть укутывание в теплые одеяла,. пребывание в душном помещении, расположение детской кроватки около печи или батареи центрального отопления.

Чрезмерное перегревание организма сопровождается нарушением водноэлектролитного обмена, циркуляторными расстройствами, периваскулярным и перицеллюлярным отеком, мелкоточечными кровоизлияниями в мозг.

Симптомы. Чувство общей слабости, разбитости, головная боль, головокружение. шум в ушах, сонливность, жажда, тошнота. При осмотре выявляется гиперемия кожных покровов. Пульс и дыхание учащены. температура повышена до 40-41С. В тяжелых случаях дыхание замедляется, иногда переходит в дыхание Чейна - Стокса, падает АД. Больной оглушен, теряет сознание, иногда возникают судороги. развивается коматозное состояние. Возможны бред, психомоторное возбуждение. У детей грудного возраста на первый план выступают быстро нарастающие диспепсические расстройства (рвота, понос), температура тела резко повышается. черты лица заостряются, общее состояние быстро ухудшается. сознание помрачается. возникают судороги. развивается кома.

Неотложная помощь. Больного срочно выносят в прохладное место. обеспечивают доступ свежего воздуха. освобождают от одежды. дают выпить холодной воды. накладывают холодный компресс на голову. В более тяжелых случаях показано обертывание простыней. смоченной холодной водой. обливание прохладной водой, лед на голову и паховые области. При сердечно-сосудистой недостаточности вводят 0,5 мл 0,05% раствора строфантина внутривенно, 2-3 мл кордиамина внутримышечно или внутривенно. Целесообразно внутривенное введение 300-500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 400-900 мл реополиглюкина; при падении АД вводят подкожно 2 мл 10% раствора кофеина или 0,5 мл 0,1% раствора адреналина.

Госпитализация в тяжелых случаях в реанимационное отделение, в более легких случаях - в обычное терапевтическое (или детское) отделение.

ТОКСИКОЗЫ У ДЕТЕЙ

Токсикоз развивается у детей (особенно раннего возраста) довольно часто и при самых различных заболеваниях. Под токсикозом у детей следует понимать неспецифическую реакцию на инфекционный агент, в основе которой лежит генерализованное поражение терминального сосудистого русла с нарушением водно-электролитного, энергетического баланса и кислотно-основного состояния. а также неврологическими расстройствами. Развивается токсикоз после непродолжительного продромального периода.

В течении токсикоза различают два периода. Период генерализованной реакции имеет различные варианты течения: а) нейротоксикоз (токсикоз с энцефаллическим синдромом, токсическая энцефалопатия); б) токсикоз с интестинальным синдромом (кишечный токсикоз, токсикоз с обезвоживанием); в) гипермотильный токсикоз Кишша; г) токсикоз с острой надпочечниковой недостаточностью (молниеносная форма токсикоза; синдром Уотерхауса Фридериксена). Период локализации патологического процесса характеризуется следующими вариантами: а) токсикоз с печеночной недостаточностью (синдром Рея); о) токсикоз с острой почечной недостаточностью (синдром гассера, гемолитико-уремический синдром); в) токсикосептическое состояние.

Факторами риска возникновения токсикоза у детей являются неблагополучный акушерский анамнез матери, родовая травма или асфиксия, наличие врожденных и наследственных заболеваний ЦНС. обмена веществ (мкуовисцидоз. целиакия и др.). предшествующая вакцинация, перенесенная инфекция. В период генерализованной реакции неврологические расстройства доминируют в картине токсикоза, периоды возбуждения чередуются с состоянием "неестественного сна", имеются признаки симпатикотонии и возникает водная утрата сознания с развитием коматозного состояния, возможны судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы преобладают нарушения периферического кровотока, отмечаются мраморность кожного рисунка, 6ледность, цианоз, снижение АД и диуреза. тахикардия тоны сердца громкие, хлопающие, возможен отечный синдром. Нарушения дыхательной системы занчительно усугубляют прогноз. Характерен гипервентиляционный синдром, дыхание становится глубоким. частым с одинаковым соотношением фаз вдоха и выдоха, хрипов нет. Дисфункция желудочно-кишечного тракта при токсикозах проявляется анорексией"рвотой, поносом, запором, парезом кишечника. Поражение печени и почек при токсикозе характерно и постоянно. Непременными компонентами клинической картины токсикоза являются патология водно-электролитного обмена отклонения в кислотно-основном состоянии. Геморрагический синдром выражен в различной степени: от единичных петехий на коже и слизистых оболочках до профузного кровотечения "свидетельствующего о диссеминированном внутрисосудистом свертывании.

Госпитализация при умеренной выраженности токсикозе возможна в соматическое или инфекционное отделение, при более тяжелых проявлениях - в отделение реанимации и интенсивно терапии.

НЕЙРОТОКСИКОЗ (инфекционный токсикоз) возникает при сочетарных респираторно-вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях (грипп, парагрипп, ОРВИ и др.). Чаще возникает у детей в возрасте до 3 лет, протекая у них наиболее тяжело. Развитию нейротоксикоза способствует предшествующая родовая травма, асфиксия. аллергизация. хроническая интоксикация и др.

Симптомы. Клиническая картина полиморфна: начало острое, бурное, ребенок возбужден. затем наступает угнетение сознания вплоть до комы. Иногда заболевание начинается рвотой, нередко повторной, не связанной с приемом и характером пищи. При среднемозговой коме резко повышается тонус симпатичской нервной сстемы, температура тела поднимается в течение несколькихчасов или сразу достигает высоких цифр (39-400. В этот период отмечается напряжение болшего родничка, ригидность мышц шеи. а у более старших детей симптомы Кернига и Брудзинского. Дыхание становится учащенным, поверхностным и прерывистым. В ряде случаев преобладают сердечно-сосудистые нарушения; отмечается тахикардия, артериальная гипертония с малой пульсовой амплитудой. повышается проницаемость сосудистой стенки. что способствует развитию отек мозга и легких, судорожного синдрома. Если лечебные меры не приняты или малоэффективны, то развиваете шоковое состояние: кожа приобретает сероватый оттенок, АД падает, тоны сердца становятся глухими, тахикардия сменяется брадикардией, быстро наступает парез кишечника и сфинктеров с непроизвольным мочеотделением и дефекацией, олигурия вплоть до анурии ("стволовая" кома). При более легких вариантах нейротоксикоза преобладает гипертермия или гипервентиляционный синдром.

Неотложная помощь. Больному придают возвышенное положение, назначают антибиотики широкого спектра действия и не менее двух одновременно, один из них внутривенно: бензилпенициллин или полусинтетические пенициллины в дозе 250000-300000 ЕД/кг в комбинации с гентамиционном - 2-3 мг/кг, цепорином - 30-60 мг/кг, сукцинатом левомицетина - 25-35 мг/кг. При возбуждении вводят седуксен - 0,5% раствор внутримышечно или медленно внутривенно в дозе 0,3-0,5 мг/кг (не более 10 мг на введение). Дегидратационный и противосудорожный эффект достигается применением 25% раствора сульфата магния по 0,2 мл/кг внутримышечно, 3% раствора хлоралгидрата в клизме (до 1 года - 10-20 мл, до 5 лет - 20-30 мл, старшим - 40-60 мл, повторять по показаниям 2-3 раза в сутки).

Для борьбы с гипертермией назначают антипиретические средства (50% раствор анальгина - 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно), физические меры охлаждения (пузыри со льдом к голове, паховой области, обдувание вентилятором, обтирание смесью спирта. воды и столового уксуса).

При сердечной недостаточности и тахикардии вводят строфантин (разовые дозы 0,05% раствора внутривенно: детям до 6 мес - 0,05-0,1 мл, 1 - 3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-03 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, можно повторять 3 раза в сутки) или коргликон (разовые дозы 0,06% раствора: до 6 мес - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет 0,5-0,8 мл, вводить не более 2 раз в сутки на 10-20% растворе глюкозы).