Суицидология и кризисная психотерапия

Катамнез: восемь лет. В течение первого года жила у матери, посещала Клуб бывших пациентов. Практически исчезли фобические расстройства, самостоятельно ездила на работу в автобусе; редуцировалась субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. Однако перед оформлением развода вновь стала опасаться конфликтного поведения мужа на суде, усилился страх езды на транспорте, из-за чего не могла ездить на работу. После лечения в клинике неврозов оформила, наконец, развод, добилась присуждения дочери части пая в ЖСК. Искала возможности отделиться от матери, отношения с которой оставались неровными.

Вышла замуж, переехала к мужу за город, тяжело переживала отдаленность от друзей, временное отсутствие телефонной связи. Устроилась работать продавцом книжного магазина рядом с домом, однако через два месяца оставила эту работу из-за грубости покупателей и товарок по работе, выполняла машинописные работы на дому. С мужем отношения были неровные, упрекала его в недостаточном внимании к ней. Тревожилась за дочь-подростка, требовала от нее раннего возвращения домой, отчета об ее отношениях с мальчиками. На улицу выходила только в сопровождении, брала с собой сумочку с набором лекарств. Прошла курс индивидуальной десенсибилизирующей терапии с обучением приемам релаксации и применением градуированной экспозиции; одновременно занималась в группе ассертивного тренинга. Стала свободно ездить на транспорте, окончила курсы французского языка, до настоящего времени работает экскурсоводом, отдыхает с семьей за границей, перестала курить и злоупотреблять транквилизаторами. Из-за обострившегося конфликта с дочерью, которая вопреки ее воли ушла жить к любовнику, запустила учебу в институте, в течение двух лет проходила психодинамическую терапию. Отреагировала травмирующие переживания детства, пересмотрела свое отношение к близким, стала мягче, терпимее, нежнее и доверчивее с мужем, менее тревожной с дочерью. На заключительном этапе терапии усилилась наблюдавшаяся и ранее зависимость от терапевта, просила участить встречи и одновременно опасалась «надоесть». Конфликт между симбиотическими тенденциями и страхом отвержения был проинтерпретирован как актуализация вытесненной детской травмы и успешно проработан.

Анализ наблюдения. Невротическая структура личности сформировалась под влиянием ранних психотравм. Определенную роль может играть патологическая наследственность (алкоголизм отца). С детства пациентка страдала фобическими проявлениями, существенно ограничивающими ее адаптационные возможности. Самооценка страдает противоречивостью, дихотомичностью, что можно поставить в связь с потакающей гиперопекой в раннем детстве и строгим гиперконтролем матери в последующие годы. Ведущими в личности являются черты сенситивности: впечатлительность, тревожность, привязчивость к близким в сочетании с недоверием к другим людям, что играло немаловажную роль в механизме страха езды в общественном транспорте и самостоятельном передвижении по улице.

Суицидоопасные переживания возникли на фоне ситуационной личностной декомпенсации с обострением невротической симптоматики. Характерны для невроза навязчивостей страх самоубийства и сумасшествия, а также страх смерти в качестве антисуицидального фактора. Личностный смысл суицидального поведения можно расценить как протест с трансформацией агрессии против мужа в аутоагрессию. Агрессивные тенденции блокировались жесткими социальными нормами пациентки, страхом перед мужем, эмоциональной и социальной зависимостью от него.

В постсуицидальном периоде обращает на себя внимание сравнительно быстрая редукция в процессе семейной и групповой терапии суицидоопасных переживаний при том, что довольно длительно сохраняется субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. После выписки из Кризисного стационара при ухудшении жизненной ситуации у пациентки не возникает суицидальных тенденций, однако продолжается невротическое развитие личности, снижаются ее профессиональные возможности, ограничивается круг общения, нарастает семейный конфликт. Однако в процессе последующей поведенческой терапии пациентке удалось освободиться от фобической симптоматики, никотиновой и лекарственной зависимости, повысить свой профессиональный уровень и расширить свободу передвижения. Психодинамическая терапия помогла ей окончательно справиться с внутренним конфликтом, обусловленным детскими психотравмами, и улучшить свои взаимоотношения в семье. В завершающей фазе терапии усилились амбивалентные чувства к психотерапевту, которые были проанализированы как оживление вытесненного детского страха расставания — по-видимому, ядра невроза. В результате многолетней, постепенно углубляющейся работы над собой пациентке удалось окончательно справиться с последствиями ранних психических травм.

Александр Дюма-сын

Эндогенная депрессия

Радостей исток лежит в краю печалей.

Райнер Мария Рильке

Типичный депрессивный синдром включает обязательную триаду симптомов: расстройство эмоций, воли и течения ассоциативного процесса, а также дополнительные симптомы: нарушения самооценки, влечений, тенденций и поведения. Больные с типичной монополярной депрессией обычно размышляют о виновности, суициде, соматических опасениях или других депрессивных темах. Нарушения концентрации внимания и кратковременной памяти, которые, на первый взгляд, могут предполагать органическое психическое расстройство, исчезают по мере уменьшения депрессии. Ухудшения концентрации внимания и памяти, вызванные депрессией, также могут быть трудно отличимыми от побочного эффекта терапии антидепрессантами; таким образом, эти симптомы следует тщательно оценить перед началом фармакотерапии. Хотя содержание депрессивных мыслей может быть бредовым или жутким, ассоциации и связи, характеризующие процесс мышления депрессивных больных, обычно являются нормальными и редко — вычурными.

Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов включает:

1) отчетливо сниженное до не свойственного в преморбиде уровня настроение, отмечающееся большую часть дня и мало зависящее от внешних обстоятельств;

2) потеря интереса и удовлетворения от ранее обычно приятной активности;

3) снижение побуждений, энергетики или повышенная утомляемость;

4) потеря уверенности в себе или чувства собственной ценности;

5) необоснованные упреки в собственный адрес или выраженное, неадекватное чувство вины;

6) повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, суицидное поведение;

7) мрачное и пессимистическое видение будущего;

8) субъективно воспринимаемое или объективно устанавливаемое снижение сосредоточения, неуверенность или нерешительность;

9) субъективные или объективные нарушения психомоторики (заторможенность или ажитация);

10) любого рода нарушения сна;

11) потеря аппетита или его повышение с соответствующим нарастанием веса.

Типичный субдепрессивный (непсихотический) синдром характеризуется нерезко выраженной тоской, субъективно переживаемой гипобулией и замедлением ассоциативного процесса.

Для диагностики субдепрессивного эпизода необходимо наличие не менее трех из следующих признаков.

1. Ослабление побуждений или активности.

2. Нарушение сна.

3. Снижение самооценки или чувство недостаточности.

4. Затруднение сосредоточения.

5. Ухудшение социальной адаптации.

6. Потеря интереса или удовлетворения от ранее приятных типов деятельности.

7. Уменьшение речевой активности.

8. Пессимистическое видение будущего или мрачные раздумья о прошлом.

К атипичным субдепрессивным синдромам относятся следующие: астено-депрессивный синдром: нерезко выраженная тоска, повышенная утомляемость, эмоциональная и психическая гиперестезия, эмоциональная лабильность; адинамическая субдепрессия: безразличие, вялость, апатия, бессилие, сонливость; анестетическая субдепрессия: тоска с мучительным переживанием «бесчувствия», внутренней опустошенности, утраты любви к близким; гипобулия, тревога, деперсонализация-дереализация.

Ларвированная депрессия (скрытая, латентная, маскированная, соматизированная).

Характеризуется следующими особенностями:

• начало заболевания, как правило, не связано с влиянием психогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов;

• преобладание общесоматических и вегетативных жалоб, не укладывающихся в клинику соматических заболеваний;

• витальный оттенок сниженного настроения («тяжесть на душе» с явлениями идеаторной и двигательной заторможенности, а также стойкими расстройствами сна, анорексией, снижением либидо и общего «упадка сил»;