Суицидология и кризисная психотерапия

На высоте переживаний у пациентов наблюдается конверсионная симптоматика, чаще — в виде неудержимых рыданий, рвоты, заикания, астазии-абазии (невозможности стоять и ходить) и т. п. В единичных случаях при засыпании отмечаются галлюцинации, отражающие содержание травмирующих переживаний и сопровождающиеся выраженными аффективно-вегетативными проявлениями. Суицидальная попытка, как доверительно сообщали в постсуицидальном периоде пациенты, призвана была доказать партнеру силу чувств, готовность рисковать своей жизнью ради восстановления отношений, а также вызвать у ЗД чувство вины и таким образом добиться улучшения его отношения к пациенту.

Как правило, пациенты оказываются в центре внимания спонтанной группы, пытаются завладеть вниманием и терапевтической кризисной группы, неуклонно сводя дискуссию к обсуждению их собственных проблем, или демонстрируют свою компетентность, навязчиво давая советы участникам группы. Пациенты обычно используют терапевтическую ситуацию для продолжения своих попыток оказывать давление на ЗД. Высказывают врачу многочисленные обиды на партнера, убеждают, что лишь с помощью суицидальной попытки можно было надеяться на улучшение его отношения к себе, но поскольку оно и после этого не улучшилось или даже ухудшилось, теперь вся надежда — на вмешательство врача. Они ожидают, что врач силой авторитета клиники, своим психотерапевтическим искусством заставит партнера пойти навстречу желаниям пациента.

Пациенты отличаются эгоцентричностью, обидчивостью. Когда им не удается удовлетворить свою повышенную потребность во внимании, они демонстративно обижаются, надолго укладываются в постель и неудержимо рыдают, собирая вокруг многочисленных сочувствующих зрителей. Успокаивается пациент лишь после вызова в палату врача, удаления посторонних и назначения внутримышечной инъекции транквилизатора. Аналогичные сцены обычно разыгрываются и перед выпиской пациента, который упрекает, что к нему отнеслись недостаточно внимательно, практически ничем не помогли и теперь ему уж точно остается только одно — покончить с собой. Иногда пациенты действительно совершают внутрибольничные суициды — явно демонстративные, с целью привлечь к себе дополнительное внимание. Чаще же до суицида дело не доходит, пациенты лишь скапливают лекарства, причем держат их довольно открыто, а при ухудшении состояния во всеуслышание угрожают отравиться.

В качестве антисуицидальных факторов служат нежелание причинять себе серьезный ущерб, эстетический критерий — представление о непривлекательности трупа, вера в неиспользованные жизненные возможности — главным образом, по привлечению внимания потенциального сексуального партнера.

У пациентов данной группы патологическая форма личностной защиты проявляется в вытеснении полового влечения, при этом потребность в сексуальном признании становится более напряженной и в то же время вынуждена удовлетворяться бесконтрольно, в обход сознания. Соответственно терапевтической мишенью становится неосознанное сексуальное влечение к ЗД, которое необходимо вскрыть, дать возможность пациентке отреагировать его, разделить с ней аффект обиды по поводу ее отвержения сексуальным партнером и подкрепить уверенность пациентки в ее сексуальной привлекательности. Важную роль в решении указанных задач играет кризисная группа, которая по сравнению с психотерапевтом имеет неизмеримо больше возможностей удовлетворить поистине ненасытную жажду признания пациентки.

Обсессивный тип наблюдается у психастенических личностей и личностей с чертами паранойяльности, которых объединяет нормативность, аффективная ригидность, выраженная тенденция к лидерству или опеке, склонность подолгу переживать в себе психотравмирующие события. У пациентов данной группы обычно выражена тенденция к формированию сверхценных образований, склонность к систематизации доказательств, стремление настоять на своем мнении.

Свои переживания пациенты раскрывают неохотно. Заявляют, что утратили доверие к людям, не верят больше в добро, любовь, справедливость. Обосновывают негативным представлением о человеческой природе свое решение стать эгоистичнее, жестче, мстительнее, просят помочь им в соответствующей работе над собой средствами психотерапии. Нередко наблюдается тенденция к смене ведущей жизненной сферы с семейно-личной на профессионально-престижную с целью получения власти над людьми.

Пациенты переживают из-за угрозы ЗД лишить их детей, имущества, жилплощади, жизни. Подобные высказывания нередко оказываются преувеличенными и могут быть отнесены к разряду сверхценных образований. К их числу относится также убеждение, что ЗД жаждет смерти пациента, специально доводит его до самоубийства или добивается его госпитализации в психиатрическую больницу с целью его дискредитации — социальной смерти. Пациенты жалуются на навязчивые мысли, воспоминания, фантазии, повторяющиеся сновидения, отражающие кризисную ситуацию. Подобные переживания аффективно окрашены в мрачные тона, сопровождаются тревогой по поводу невозможности самостоятельно прекратить эти чрезвычайно Мучительные состояния.

Характерны эпизоды навязчивого сексуального влечения к партнеру. В это время пациент настаивает на многочисленных половых актах, а когда партнер пытается уклониться от близости, расценивает его поведение как явное доказательство его неверности. Идеи ревности, однако, носят отрывочный, несистематизированный характер и чередуются с периодами критического отношения к ним. Пациенты склонны также навязчиво упрекать себя, доходя в этом, по их собственным словам, до «самоедства». Содержанием подобных переживаний может быть недовольство своей чрезмерной заботой о ЗД., которая якобы испортила его. Пациенты упрекают себя в излишней наивности, доверчивости, альтруизме. Суицидальный риск при данном типе реакции невысок, ограничивается обычно суицидальными мыслями.

Кризисная поддержка пациентов данной группы затруднена имеющимися у них тенденциями к интеллектуализации, рационализации и изоляции аффекта. После включения у пациента эмоциональной реакции (любой модальности) удается вскрыть страх расставания, замаскированный преувеличенной сознательной потребностью в независимости. Далее достигается отреагирование пациентом страха расставания и разделение его психотерапевтом, после чего аффективная напряженность, а вместе с ней и обсессивные проявления начинают претерпевать обратное развитие. В заключение осуществляется кризисное вмешательство, имеющее своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента с помощью следующих терапевтических приемов: рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, выявление неадаптивных установок и их коррекция.

Тревожный тип наблюдается, как правило, у тревожных личностей. В клинической картине преобладает страх расставания с объектом привязанности, одиночества, ненужности, собственной сексуальной и личностной непривлекательности, невозможности разрешить своими силами социальные проблемы, возникающие при потере ЗД, в том числе связанные с воспитанием детей, материальным благополучием, социальным статусом.

Характерно, что тревожные переживания усиливаются при затрагивании темы взаимоотношений пациента с объектом привязанности, ослабляются при отвлечении пациента от упомянутой темы и могут на короткое время смениться даже некоторой эйфорией при появлении надежды на восстановление прерванных отношений. Однако вскоре к пациенту возвращается тревога и в свете ее восстановление отношений представляется ему невозможным или нежелательным, вредным и опасным. Максимальная выраженность тревоги наблюдается при таком повороте событий, когда вероятность расставания нарастает, а также при требованиях расстаться с объектом, предъявляемых пациенту окружающими (в том числе неопытным психотерапевтом) или самим собой.

Данный тип состояний отличается невысоким суицидальным риском. Нарастая, страх расставания в чистом или трансформированном виде вызывает состояние речедвигательного тревожного возбуждения с мыслями о самоубийстве как единственном способе покончить с невыносимой тревогой.

Однако до суицидальной попытки дело доходит нечасто. Обычно это самоотравление небольшими дозами лекарств, иногда — поверхностные самопорезы в области вен запястий.

В роли антисуицидального фактора обычно выступает опасение причинить ущерб значимым другим, в том числе — объекту привязанности. Кроме того, антисуицидальными факторами нередко служат страх смерти, крови, инвалидности, морального осуждения окружающими, а для верующих — страх ответственности перед Всевышним.

При лечении пациентов данной группы акцент делается на кризисной поддержке, которая заключается в установлении терапевтического контакта, раскрытии и отреагировании суицидоопасных переживаний, а также мобилизации личностной защиты. При этом вначале актуализируется такой антисуицидальный фактор, как страх смерти, инвалидности, крови, боли. Далее в качестве антисуицидального фактора используется забота о близких и шире — тенденция к озабоченности за состояние и судьбу объектов идентификации. В качестве таких объектов предлагаются «товарищи по несчастью» — пациенты кризисного стационара. Впоследствии на этапе тренинга навыков адаптации удается переключить актуализированную тенденцию проявлять сочувствие и заботу на самого кризисного индивида, что способствует повышению его ответственности за собственную судьбу, улучшению эмоционального самоконтроля и смене локуса контроля с внешнего на внутренний.