Суицидология и кризисная психотерапия

Шизотипическое расстройство, вялотекущая шизофрениячаще встречается среди биологических родственников больных шизофренией первой степени родства. Диагностические критерии: на протяжении минимум двух лет постоянно или периодически должны обнаруживаться по меньшей мере четыре признака из числа следующих:

1) неадекватный или суженный аффект, больной выглядит холодным и отчужденным; странности, эксцентричность или особенности в поведении или внешнем виде;

2) обеднение контактов и тенденции к социальной аутизации;

3) странные взгляды (верования) или магическое мышление, оказывающие влияние на поведение и не согласующиеся с субкультуральными нормами;

4) подозрительность или параноидные идеи;

5) обсессивная жвачка без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;

6) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализацию или дереализацию;

7) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное и часто стереотипное мышление, проявляющееся странной речью без выраженной разорванности;

8) редкие транзиторные психотические эпизоды с интенсивными иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями и бредоподобными идеями, обычно возникающими без внешней провокации.

Содержание мышления больных может включать параноидную подозрительность и идеи отношения (но не бредового характера), магическое мышление, а также фантазии, необычные или фантастические убеждения, не соответствующие данной субкультуре (но не бессвязность мышления). Наблюдается чрезмерная требовательность в общении с окружающими, которая не ослабевает при близком знакомстве.

Неврозоподобные расстройства в рамках вялотекущей шизофрении имеют ряд особенностей. Истерические проявления наряду с капризностью, упрямством, обмороками, припадками, психогенными галлюцинациями включают сенестопатии, немотивированную тревогу, явления болезненной психической анестезии. Навязчивости в рамках шубообразной шизофрении также отличаются от невротических навязчивостей сопровождающей их резко возрастающей тревогой; при этом безразличные прежде события начинают теперь угрожающе напоминать о содержании навязчивостей, приобретают характер «особого значения». В отличие от шизоидной психопатии при шизотипическом расстройстве аффект может быть неадекватным; начиная с молодого возраста лечается эксцентричность и искажения восприятия.

Происхождение шизофрении. Согласно трехфазной модели Чомпи, Зольные шизофренией страдают частично врожденной и частично приобретенной ранимостью, которая под действием отягчающих обстоятельств приводит их к манифестации психотических проявлений. Определенную эль играют социокультуральные влияния: любовный бред чаще встречается у женщин, а бред ревности — у мужчин.

Генри Сток Салливан (1999) рассматривает шизофрению не столько интрапсихическом аспекте, сколько как результат внешних влияний, которые приводят к тому, что пациент в процессе развития недополучает позитивных межличностных контактов. Он указывает на значение недополучения в детстве положительных межличностных контактов. М. Сешэ большое значение придает фрустрации оральных потребностей матерью, которая не докармливает и недоласкивает ребенка. Невозможность интроецировать материнскую любовь делает формирующееся «Я» беззащитным перед деструктивными силами (по Фрейду — Танатос доминирует над Эросом). Возникают саморазрушительные тенденции и чувство вины перед матерью, которой ребенок мешает своим существованием. При повторных отвержениях слабое, недифференцированное «Я» защищает сознание от прорывающихся в него фиксированных в раннем детстве переживаний, проецируя их во внешний мир в виде бредовых идей и галлюцинаций.

Фрида Фромм-Райхман считает, что шизофрения является результатом неадекватных отношений между «шизофреногенной» матерью и ребенком, когда дать является отчужденной, излишне покровительственной и враждебной. I. Малер указывает, что на оральной стадии развития ребенок не может отделиться от шизофреногенной матери, безопасность осуществляется в форме симбиоза; в пубертате для отделения и аутоидентификации ему необходима слишком большая агрессия. Генри Бейтсон описывает феномен «двойного узла», когда ребенок должен выбрать между двумя невозможными альтернативами («Что же ты не обнимешь свою неприкосновенную мамочку, бесчувственный?»).

Томас Сас

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

М.Г. Гулямов и Ю. В. Бессонов (1983) отмечают высокую частоту суицидных попыток у больных прогредиентной параноидной формой шизофрении с синдромом Кандинского-Клерамбо — у половины больных, из них у 15% они закончились летально. На высокий риск самоубийства при шизофрении указывают бредовые идеи преследования или воздействия, острое начало приступа, наличие угрожающих или приказывающих «голосов», сенестопатий и дисморфофобии. Для шизофрении особенно характерны комбинированные способы совершения самоубийств.

По данным А.Г. Амбрумовой и В.А. Тихоненко (1980), суицидальное поведение при шизофрении чаще обусловлено психогенными реакциями в ответ на неблагоприятные средовые воздействия и наблюдается при вялом, малопрогредиентном течении процесса, а также в ремиссиях при приступообразном течении. Характерна относительная сохранность больных, критичность, «откликаемость» на ситуацию. Преобладают мотивы потери значимого другого и осознание собственной несостоятельности в различных сферах деятельности. Суицидальный риск выше при астенических и психопато-подобных типах ремиссий.

Реже наблюдается суицидальное поведение, обусловленное психотическими расстройствами при простой форме шизофрении с изменением личности, синдромом метафизической интоксикации, аутистически-пессимистическим мировоззрением, инакомыслием, дистимическими расстройствами. Суицидогенные конфликты складываются в абстрактной, виртуальной сфере; преобладают депрессивно окрашенные представления о бессмысленности жизни и бесперспективности бытия. Для этих больных характерна суицидомания с хронически высоким суицидальным риском.

Третий, психотический вариант суицидального поведения встречается при остром развитии аффективно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных приступов. Патологическая мотивация суицидального поведения связана с бредовыми идеями несостоятельности, самообвинения, осуждения, преследования, физического воздействия; ипохондрическими и дисморфо-фобическими идеями; бредом ревности, вербальными галлюцинациями, в том числе императивного характера; различными деперсонализационными и сенестопатическими расстройствами; патологическими изменениями самооценки; первичной утратой смысла жизни. Наиболее высокий риск суицидных попыток и наибольшие трудности их предотвращения отмечаются при простой и психопатоподобной формах шизофрении, осложненных хроническим алкоголизмом.

А.Е. Личко (1985) отмечает частоту суицидальных тенденций у подростков с психопатоподобной шизофренией. Суицидальное поведение у них отличается амбивалентностью, мотивация обычно заумная, суицидальные мысли скрываются от окружающих, реализуются далеко не всегда, без внешнего повода, и поражают бессмысленностью и жестокостью.

Т.И. Пепеляева (1889) указывает, что в молодом возрасте вялотекущая шизофрения с неврозоподобной симптоматикой обычно сопровождается аффективными колебаниями, проявляющимися в виде атипичных депрессий. Такие состояния характеризуются тревожно-тоскливым аффектом и способствуют обострению наличествующих в клинике обсессивно-фобических и ипохондрических расстройств. На этом фоне нередко возникают сложные сенестопатии, определяющие охваченность больных страхом за исход тягостных болезненных ощущений. Как правило, эти патологические ощущения при наличии тревоги достигают степени особо мучительных и непереносимых, а на высоте ажитации приводят к острой реализации суицидальных тенденций. Суициды в таких случаях чаще носят неожиданный импульсивный характер.