Суицидология и кризисная психотерапия
Шрифт:
Поведенческая терапия. Антон Кемпинский (2002) отводит основную роль в лечении шизофренической депрессии социотерапии, направленной на поиск интересной значимой для больного деятельности, которая связывает его с реальной жизнью, с людьми, реализует его творческие возможности, повышает самооценку, уменьшает боязнь общества.
Поведенческая терапия предусматривает обучение пациента профессиональным навыкам с целью улучшить его социальную адаптацию, повысить самооценку, наладить межличностные отношения. Улучшение поведения поощряется какими-либо льготами (прогулка, участие во внутрибольничных мероприятиях, домашний отпуск, свободный выход и т. п.).
В.Д. Вид (2001)
– обучить больного распознаванию ранних признаков рецидива, служащих сигналом для обращения к врачу;
– выработать у больного осознание необходимости приема лекарств;
– приучить больного не формально принимать лекарства, а следить за их терапевтическим эффектом и тем самым повышать контроль с над ситуацией;
– при полном отказе больного от приема лекарств сохранять с ним психотерапевтический контакт, чтобы иметь возможность более раннего вмешательства в случае рецидива.
Для решения социальных и коммуникативных проблем используются когнитивно-поведенческие методы. В.Д. Вид описывает такие типы терапевтического вмешательства при лечении больных шизофренией, как эмоциональная поддержка, стимуляция, совет, разъяснение и уточнение, конфронтация, объективация, интерпретация.
Эмоциональная поддержка включает следующие аспекты.
– Сообщение о том, что другие пациенты встречаются с такими же трудностями в лечении. Эти трудности неизбежны, их надо преодолеть, чтобы избавиться от страданий, решить свои жизненные проблемы и реализовать желаемые перспективы.
– Подчеркивание общечеловеческого характера проявляемой больным дезадаптивной психологической защиты, в том числе сопротивления терапевтическому вмешательству.
Выражение уверенности, что психотерапевт не считает пациента виновным в появлении проблем и конфликтов, а также, независимо от его симптомов и выраженности сопротивления, положительно относится к его личности в целом и готов оказывать необходимую помощь.
Смягчение несогласия с позицией больного и возникающим в связи с этим напряжением с помощью юмора и частичного согласия типа «1, НО...» И Т. П.
Целью стимуляции является мобилизация самостоятельной когнитивной деятельности пациента, его самораскрытия, активного соучастия в решении проблем. Стимуляция должна быть достаточно интенсивной и в то же время соответствовать сниженным энергетическим и когнитивным возможностям больного, который, кроме того, может опасаться негативной реакции на раскрываемые им значимые переживания. В индивидуальной терапии стимулирующие высказывания применяются в форме наводящих вопросов. Групповая терапия дает возможность использовать непрямую стимуляцию, когда психотерапевт направляет усилия группы для активизации работы больного над своими проблемами.
Советы широко используются в суппортивной модели после коррекции дезадаптивной защиты на этапе совершенствования проблемно-решающего поведения. Больному дают рекомендации по оптимальному быто- и трудоустройству, помогают найти подходящую «социальную нишу», установить социальные связи в непрофессиональной сфере. Обращают внимание пациента на сохранившиеся социальные навыки и необходимость овладения отсутствующими коммуникативными приемами.
Больного обучают своевременно распознавать приближающийся рецидив, игнорировать малозначащие симптомы, фиксация на которых может затруднять социальную адаптацию, а в некоторых внетерапевтических ситуациях — и симулировать здоровое поведение.Объективация, по В.М. Шумакову (1985), представляет собой форму тестирования реальности, при которой представления больного о взаимодействиях с людьми приводятся в соответствие с объективной необходимостью сотрудничества, сосуществования и взаимопонимания.
Суппортивная психотерапия проводится как в индивидуальной, так и в групповой форме.
Групповая терапия больных шизофренией особенно эффективна для уменьшения социальной изоляции, подкрепления чувства реальности, расширения контактов с окружающими. Акцент делается на поддержании и развитии социальных навыков (в повседневной деятельности). Одной из наиболее распространенных форм психотерапии шизофрении в настоящее время является групповой тренинг социальных навыков.
Дж. Кори (2003) приводит основные методы, используемые в тренинге:
• инструкция — разъяснение того, как вести себя в той или иной ситуации;
• обратная связь — анализ и подкрепление того или иного поведения;
• моделирование — воспроизведение того, что видит больной на живой (при участии котерапевта) или символической (при использовании фильма, видеозаписи) модели поведения;
• разыгрывание ролей — ролевой тренинг;
• социальное подкрепление — использование похвал при наблюдении желаемого поведения;
• домашние задания на отработку желаемого поведения.
R. P. Lieberman (1986) рекомендует строить подобный тренинг очень дозировано, структурировано и директивно, поскольку сверхстимуляция или небрежное планирование занятия могут вызвать эмоциональный стресс у больных шизофренией с их обостренной чувствительностью к эмоциональным воздействиям, дефицитом внимания и трудностями в переработке информации. «Мишенями» воздействия становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение. Автор выделяет три этапа тренинга: отработка способов приема информации, выбор ответной реакции, подходящей формы для ответа.
В.В. Васильев (2003) описывает успешный опыт психотерапии творческим самовыражением пациентов суицидологического кабинета психоневрологического диспансера, страдающих шизотипическим расстройством и шубообразной шизофренией в стадии ремиссии, проводимой в группе пациентов с психопатиями шизоидного, тревожного, зависимого и смешанных расстройств личности. Эффективность метода автор обосновывает тем, что терапия творческим самовыражением адресована дефензивным личностям с пассивно-оборонительными проявлениями, которые как раз предрасполагают к суицидальному поведению. Кроме того, данный метод направлен на актуализацию внутриличностных резервов больного, нахождение им своего жизненного предназначения, что имеет первостепенное значение во время суицидоопасного кризиса.
Поведенческая семейная терапия, по В. Д. Виду (2001), имеет следующие особенности. Семье авторитетно предлагают соблюдать определенные правила: когда и как прерывать чреватое стрессом взаимодействие, как уточнять взаимные ожидания, распределять обязанности, согласовывать объем и сроки выполнения заданий по хозяйству, договориться о последствиях за невыполнение договоренностей, определять рамки финансирования больного родителями и предоставляемой ему свободы проведения времени.