Я поставлю вас на ноги. Как сохранить подвижность суставов до конца? Советы практикующего хирурга

Если ничего не предпринять и оставить новорожденного с вывихом бедра без лечения, тазобедренный сустав сформируется с нарушениями, походка и распределение нагрузки будут нефизиологичными и уже к подростковому возрасту мы получим инвалида.

Если дисплазия незначительная, её вправляют мануально и для закрепления результата используют различные приспособления. Подвывих и вывих в зависимости от сложности тоже вправляется руками и фиксируется иногда гипсом или стременами. А вот сложные случаи врождённого вывиха бедра требуют хирургического вмешательства, например вправления головки открытым способом, т. е. с использованием разреза.

Роберт Джудит ещё в сороковых годах прошлого века изобрёл и внедрил передний доступ. Разрез делается по передней поверхности бедра, рассекается только кожа, разводятся подкожно-жировая клетчатка, затем все мышцы сустава, после чего вправляется головка бедренной кости. Потом мышцы просто сводятся, зашивается кожа, ноги фиксируют в определенной позиции – и головка на месте. В таком положении она начинает развиваться, расти, сустав уже формируется так, как нужно. Это дает шанс маленькому пациенту избежать проблем в будущем. Человек не будет страдать, занимаясь спортом и любимыми делами, сможет выбрать профессию вне зависимости от ограничений по опорно-двигательному аппарату.

В Советском Союзе всех детей пеленали так, что они становились похожи на столбики: ни двинуться, ни пошевелиться. Когда ребёнок лежит запеленатый, то ножки у него вытянуты и головки бедренных костей начинают вывихиваться из-за того, что коленки приведены. Если положить ребёнка просто на спину, то коленочки будут согнуты и тазобедренные суставы разойдутся – это нормальное положение новорожденного, в котором суставы дозревают так, как надо, потому что это соответствует анатомическому строению. Когда ребёнка выпрямляют, зачатки головок бедренных костей начинают из впадин чуть-чуть выходить. А так как пеленали постоянно, и на ночь, и днём, то процент дисплазии в Советском Союзе был колоссален. Вроде и дети рождались нормальные, и у родителей не было никаких проблем, а малышу в три года ставили диагноз «дисплазия». Потом выяснялось, что к тридцати – сорока годам у человека артроз и он не может ходить – у него болевой синдром. Почему? Потому что неверно развит тазобедренный сустав. И отсюда проблемы и необходимость в оперативном лечении.

Статистика – неумолимая вещь. Согласно её данным, в странах, где младенцев с рождения носят в слингах за спиной или на груди в положении разведённых ног и согнутых коленок, дисплазия тазобедренного сустава практически не встречается [14] .

В Японии в 1975 году по этому поводу запустили национальную программу обучения, направленную в первую очередь на бабушек: им объясняли все дурные последствия тугого пеленания младенцев. В нашей стране я такой кампании не помню, даже не знаю, была ли она. Но то, что сегодня уже не учат молодых мам туго пеленать младенцев, радует безмерно. Ведь просвещение населения в Стране восходящего солнца дало свои плоды и частота дисплазии ТБС там уменьшилась в семнадцать раз: с 3,5 % до 0,2 % новорожденных [15] !

14

N. M. P. Clarke. Swaddling and hip dysplasia: an orthopaedic perspective (англ.) // Archives of Disease in Childhood. – 2014-01-01. – Vol. 99, iss. 1. – P. 5–6. – ISSN 14682044, 14682044. – doi:10.1136/archdischild-2013-304143. URL URL: https://adc.bmj.com/content/99/1/5.long

15

Yamamuro T, Ishida K. Recent advances in the prevention, early diagnosis, and treatment of congenital dislocation of the hip in Japan. J. Clinical orthopaedics and related research.1984 URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6705362/

Я же сегодня имею дело с теми, кто родился в СССР в те самые семидесятые, когда в Японии активно просвещали старшее поколение относительно пеленания младенцев. И вот люди сорока пяти – пятидесяти лет обращаются ко мне по поводу замены тазобедренного сустава. А к моим коллегам с болями и жалобами приходят совсем молодые люди – до тридцати лет! – на корригирующую остеотомию таза. И те, и другие имеют недолеченную или вовсе нелеченую в детстве дисплазию тазобедренного сустава. Вывихи им не диагностировали, а небольшие дисплазии не корректировали. В итоге к взрослому возрасту сустав сформировался таким образом, что каждый шаг причиняет боль. Если проблема в угле наклона таза и формировании вертлужной впадины, приходится выполнять реконструкцию таза (остеотомию), калибровать его по трём осям, чтобы впадина нормально накрывала головку бедренной кости. Так восстанавливается биомеханика и у пациента есть все шансы сохранить здоровый сустав. Если же головка бедренной кости уже стерлась из-за уменьшения площади соприкасающихся поверхностей сустава, приходится сустав менять.

Недавно была у меня на приёме молодая красивая женщина. Пациентка 1977 года рождения, мать троих детей. Она сказала, что в детстве были какие-то проблемы, гипсом ей что-то лечили, но потом всё было хорошо. В двенадцать – пятнадцать лет у неё появились какие-то незначительные проблемы, но жить это не мешало. И вот сейчас она говорит: «Уже невыносимо ходить, очень сильно болит сустав». Женщина очень красивая, выглядит молодо, по ней и не скажешь, что она постоянно терпит сильную боль. Я ей порекомендовал, конечно, консервативное лечение, включающее трость, помогающую снизить нагрузку на сустав и уменьшить боль. Она: «Это не для меня, я молодая, красивая мама, не хочу превращаться в старушку». Она ходила до этого на консультацию, ей порекомендовали сначала пришить ацетабулярную губу. Потом порекомендовали курс уколов.

Я её направил на обзорный рентген таза. Всё ей рассказал, показал. Действительно, у неё есть недопокрытие головки бедренной кости, там уже наличествует артроз. Ей показано два варианта: либо жить и терпеть боль в суставе, либо делать эндопротезирование. Лучше ей уже не станет. Да, она молодая, но что поделать, если сустав такой?.. Тут вопрос выбора качества жизни. С палочкой ходить в сорок пять лет и ограничивать нагрузку, пить обезболивающие и «убивать» печень или прооперироваться и забыть о боли.

Если у вас есть подозрение, что у вас или ваших близких может быть дисплазия тазобедренного сустава, даже когда боли ещё нет, обязательно сходите на консультацию к ортопеду, попросите обзорный рентген таза. По нему можно провести расчёты и определить, какая степень покрытия головки.

Есть классификация, степень в процентном соотношении покрытия головки, по которой определяется, какая операция нужна. Здесь в ход идёт обычная физика. Чем больше площадь покрытия впадиной головки – тем меньше нагрузка на головку. Чем меньше покрытие – тем больше нагрузка на определённую точку бедренной кости. Чем больше нагрузка на головку – тем быстрее придёт артроз. В детском возрасте дисплазия корректируется ортопедическими приспособлениями, в молодом – остеотомией таза, но когда артроз уже развился, спасёт только замена сустава. Не запускайте своё здоровье, внимательно прислушивайтесь к собственным ощущениям и обращайте внимание на жалобы близких людей (детей в том числе). Диспластический артроз можно предотвратить или как минимум сильно отсрочить.

Идиопатический артроз

Это четвёртый вид артроза, отличающийся от всех остальных тем, что этиология его неясна. Это беспричинный, то есть неуточнённый артроз, когда у человека нет каких-либо причин заболеть, но он болеет. Просто заныл сустав и стёрся за год, за два. Другие суставы у него не болят, не деформированы, биомеханика не нарушена, но ни с того ни с сего человек чувствует боль и выясняется, что у него артроз. Примерно 5 % пациентов обращаются ко мне со словами: «Всю жизнь жил нормально, всё было хорошо, спортом занимался, не было никаких травм, сверхнагрузок не помню. При рождении, взрослении всё было хорошо. А сейчас мне пятьдесят пять лет и болит левый или правый тазобедренный сустав. Не знаю почему, нигде не ударялся, ничего не поднимал. Просто года два назад начались какие-то изменения дискомфортные, и сейчас становится с каждым месяцем всё хуже и хуже».

Мы делаем рентген и видим у пациента изолированный коксартроз. Он отличается от деформирующего тем, что локализуется в одном суставе, от посттравматического – тем, что нет следа травмы, от диспластического – отсутствием нарушения биомеханики. Мы видим артроз, но не понимаем его причину. Тогда-то мы и ставим диагноз «идиопатический коксартроз».

Однако часто мы не видим причину, потому что она уже прошла. Например, было воспаление в суставе, отёк и покраснение вокруг, поболело пару недель и прошло. Пациент об этом забыл, врачу не рассказал, нигде в истории болезни воспаление в суставе не зафиксировано, а по факту разрушения хряща начались в момент воспаления, т. е. артрита.

Артриты

В России словом «артрит» обозначают две крупных группы заболеваний суставов: воспалительные и инфекционные артропатии. Последние вызываются микробами. Кокковые или другие возбудители могут попадать в синовиальную жидкость из кровотока или лимфотока при сильной генерализованной инфекции организма. Встречаются такие артриты относительно редко и преимущественно у людей с системными заболеваниями иммунитета и общим тяжелым состоянием.

Значительно чаще во врачебной практике встречаются воспалительные артриты. Самые известные их них – ревматоидный артрит и подагра. Оба заболевания имеют ярко выраженную наследственную обусловленность, хоть и являются многофакторными.