За пределами мозга (фрагмент)

Средний диапазон в спектре теорий, объясняющих психопатологию, занимает глубинная психология. Кроме фундаментального концептуального конфликта с органическими и бихевиористскими школами ее отдельные течения находятся в серьезном несогласии между собой. Некоторые теоретические посылки этих течений уже обсуждались, когда шла речь об отступниках психоаналитического движения. Во многих случаях противоречия внутри группы глубинной психологии фундаментальны и весьма серьезны.

На другом конце спектра мы находим подходы, не приемлющие ни органическую, ни бихевиористскую, ни психологическую интерпретацию психопатологии. По сути дела, они вообще отказываются о ней говорить. Так, в феноменологии Dasein-анализа почти все состояния, с которыми имеет дело психиатрия, рассматриваются как философские проблемы, поскольку отражают только вариации человеческого существования, различные формы бытия в мире.

В наши дни многие психиатры отказываются следовать описанным выше узким и прямолинейным подходам и говорят вместо этого о множественной этиологии. Они видят в эмоциональных расстройствах конечный результат сложного, многомерного взаимодействия факторов, одни из которых могут быть биологической природы, а другие — психологической, социологической или философской. Психоделические исследования отчетливо подтверждают такое понимание психиатрических проблем. Хотя психоделические состояния вызываются хорошо известными химическими стимуляторами, это совсем не означает, что изучение биохимических и фармакологических взаимодействий, происходящих в человеческом теле после их введения, может дать полное и исчерпывающее объяснение всего спектра психоделических явлений. Препарат следует рассматривать только как триггер (пусковой механизм), как катализатор психологического состояния, которое высвобождает некоторый присущий психике потенциал. Психологическую, философскую и духовную размерности опыта нельзя свести к изучению анатомии, физиологии, биохимии или поведения; их нужно исследовать средствами, соответствующими самим явлениям.

Ситуация в психиатрической терапии так же неудовлетворительна, как и в теории психопатологии. Это не удивительно, ввиду их тесной связанности. Так, ориентированные на органику психиатры часто выступают за крайние биологические меры, причем не только для лечения тяжелых заболеваний, шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, но и при неврозах и психосоматических заболеваниях. До начала 50-х годов почти всякое биологическое лечение в психиатрии было радикальным — кардиазоловый шок. электрошоковая терапия, инсулиновый шок и лоботомия. [55]

55

Лоботомия — психохирургическая процедура, которая в наиболее жесткой форме разрывает связи между лобными долями и остальной частью головного мозга. Эта методика, за которую португальский хирург Игас Мониц получил в 1949 году Нобелевскую премию, первоначально широко применялась при шизофрении и тяжелых формах невроза навязчивости. Позднее ее заменили более тонким микрохирургическим вмешательством. Значимость иррациональных мотивов в психиатрии видна в том факте, что некоторые психиатры, которые без колебаний рекомендовали эту операцию своим пациентам, позднее противились использованию ЛСД на том основании, что это может вызвать повреждение головного мозга, которое невозможно будет определить существующими методами.

Даже современная психофармакология, которой только и удалось заменить собой эти ужасные методы, не свободна от проблем, пусть гораздо более тонких. Все уже поняли, что в психиатрии лекарства не решают проблему, а лишь контролируют симптомы. Во многих случаях за периодом активного лечения следует неопределенный период, в течение которого пациент обязан принимать поддерживающие дозы лекарства. Многие из сильных транквилизаторов применяются довольно шаблонно и как правило в течение длительного времени. Это может приводить к необратимым побочным неврологическим повреждениям или даже к настоящей лекарственной зависимости.

Психологические школы предпочитают психотерапию — и не только для лечения неврозов, но и для многих психотических состояний. Как уже указывалось, не существует общих диагностических критериев (за исключением заболеваний, имеющих установленную органическую причину — энцефалита, опухолей, атеросклероза), которые могли бы четко определить, нужна ли в конкретном случае органическая терапия или же психотерапия. Кроме того, существуют значительные расхождения относительно правил сочетания биологической терапии и психотерапии. Хотя фармакологическое лечение может иногда стать необходимым в психотерапии психотиков, и в целом совместимо с ее поддерживающими, легкими формами, многие терапевты считают, что оно не сочетается с систематическим глубинно-психологическим подходом. В то время как открытая стратегия имеет целью добраться до корней проблемы и использует симптомы для этого, симптоматическая терапия лишь маскирует их и затемняет тем самым проблему.

Ситуация еще более усложнилась с ростом популярности новых эмпирических подходов. Они не только используют симптомы как отправную точку терапии и самоисследования, но видят в них выражение самоизлечивающих усилий организма и пытаются найти мощные методы, их акцентирующие. И пока одна часть представителей психиатрии сосредоточивает свои усилия на развитии все более совершенных методов контроля за симптомами, другая часть столь же напряженно ищет более эффективные методы их экстериоризации. И если многие из психиатров уже поняли, что симптоматическое лечение является компромиссом, когда неизвестно или неосуществимо более эффективное лечение, то некоторые по-прежнему настаивают на том, что отказ от транквилизаторов представляет серьезное упущение.

Ввиду такой разобщенности во взглядах на психиатрическую терапию, — за исключением заболеваний, которые, строго говоря относятся к неврологии или к некоторым другим областям медицины (вроде общего пареза, опухоли головного мозга или атеросклероза), можно задуматься о новых терапевтических концепциях и стратегиях, не идущих вразрез с принципами, которые для всех психиатров абсолютны и обязательны.

Критерии душевного здоровья и терапевтические результаты

Поскольку большая часть клинических проблем, которыми занимаются психиатры, это не болезни в полном смысле слова, применение в психиатрии медицинской модели сталкивается со значительными трудностями. Хотя уже больше ста лет психиатры упорно пытаются разработать «всестороннюю» диагностическую систему, им до сих пор не удалось этого сделать. Причина заключается в недостаточности патогенеза специфических заболеваний, на котором должна основываться всякая хорошая диагностическая система. [56] Томас Шефф (Scheff, 1974) кратко охарактеризовал ситуацию так: "Для классификации серьезного душевного заболевания не показателен ни один из компонентов медицинской модели: ни причина, ни набор характерной симптоматики, ни течение заболевания, ни выбор лечения". Существует такое многообразие точек зрения, такое количество школ, такое множество национальных различий, что очень немногие из диагностических понятий означают одно и то же для всех психиатров.

56

Подробное обсуждение проблем, связанных с психиатрическим диагнозом, определением нормальности, классификацией, оценкой терапевтических результатов и др. подобными вопросами, здесь невозможно. Заинтересованный читатель найдет всю необходимую информацию в работах Дональда Лайта (Light, 1980), Томаса Шефа (Scheff, 1974), Р. Л. Спитцера и П. Т. Уилсона (Spitzer, Wilson, 1975), Томаса Заза (Szasz, 1961) и др.

Однако это не разохотило психиатров производить все более объемистые и подробные официальные номенклатуры. Профессионалы продолжают использовать принятую терминологию, несмотря на убедительнейшую очевидность того, что у огромного числа пациентов нет симптомов, которые подходили бы под применяемые диагностические категории. В целом, психиатрическое здравоохранение основано на негодных и необоснованных диагностических критериях и лечебных руководствах. Определить, кто "душевно здоров", а кто "душевно болен", и какова природа этого «заболевания». гораздо сложнее, чем кажется на первый взгляд, так что процесс принятия таких решений значительно менее рационален, чем пытается нам внушить традиционная психиатрия.

Учитывая большое количество людей с серьезными симптомами и проблемами при отсутствии согласованных диагностических критериев, критически важным представляется вопрос, почему и каким образом некоторые из них признаются душевнобольными и подвергаются психиатрическому лечению. Исследования показали. что это больше зависит от различных социальных характеристик, нежели от характера первоначального отклонения (Light. 1980). В частности, чрезвычайно важной является степень проявленности симптомов, т. е. заметны ли эти симптомы всем окружающим или относительно скрыты. Другой важной переменной является культурный контекст, в котором симптомы проявляются: понятия нормального и приемлемого широко меняются в зависимости от социального класса, этнической группы, религиозной общины, географического региона и исторического периода. С диагнозом связаны такие статусные характеристики, как возраст пациента, раса. доходы, образование. Критическим фактором остается предубежденность психиатра; замечательные исследования Розенхэна (Rosenhan, 1973) показывают, что как только человеку приписано душевное заболевание, то даже если он фактически здоров, медицинский персонал склонен интерпретировать его нормальное, обыкновенное поведение как патологическое.

Психиатрический диагноз слишком расплывчат и гибок, так что может быть приспособлен к разным обстоятельствам. Его можно использовать и довольно легко отстоять, когда психиатру нужно оправдать невольное преступление или доказать в суде, что пациент является невменяем. Эта ситуация резко отличается от строгости, которую мог бы проявить психиатр в интересах обвинения или при комиссованин с военной службы. Такой же изменчивой может быть психиатрическая диагностика в уголовном судопроизводстве и в практике страхования; профессиональная аргументация может зависеть от того, на чьей стороне психиатр.