Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия

...

После излития вод и при наличии родовой деятельности начинается продвижение плода по родовым путям матери.

В биомеханизме родов при тазовом предлежании различают шесть моментов.

Первый момент– внутренний поворот ягодиц при переходе их из широкой части полости малого таза в узкую. В выходе таза поперечник ягодиц устанавливается в прямом размере, причем под лонную дугу подходит передняя ягодица. В соответствии с проводной осью таза наблюдается некоторое боковое сгибание туловища плода.

Второй момент– боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Под влиянием схваток плод проделывает поступательное движение. При этом наблюдается боковое сгибание позвоночника плода. Из половой щели в первую очередь показывается задняя ягодица, а затем и передняя. В этот момент плечики плода вступают во вход в таз в том же косом размере, в каком находился поперечник ягодиц.

Третий момент– внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища – завершается в выходе из малого таза и характеризуется тем, что плечики устанавливаются в прямом размере. Под лонную дугу подходит переднее плечико, а заднее расположено у копчика.

Четвертый момент– боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника – приводит к рождению из родового канала плечевого пояса и ручек.

Пятый момент– внутренний поворот головки: в один из косых размеров входа в таз вступает головка своим малым косым размером (9,5 см) в зависимости от позиции плода и ее вида, но этот косой размер всегда бывает противоположен тому, в какой вступают плечики плода. При поступательном движении головка совершает внутренний поворот при переходе из широкой части малого таза в узкую. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода таза, причем область подзатылочной ямки подходит под лонную дугу.

Шестой момент– сгибание головки – заключается в том, что из родовых путей постепенно прорезывается головка (рождается вначале рот, затем нос, лоб и темя плода). Следует помнить, что головка при тазовых предлежаниях прорезывается малым косым размером, как при переднем виде затылочного предлежания.

Биомеханизм родов при ножных предлежаниях отличается от описанного выше тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц рождаются обе ножки или одна. Родовая опухоль располагается на предлежащей ягодице или ножках (ножке). Остальные моменты механизма родов протекают аналогично таковым при ягодичных предлежаниях.

Ведение родов

Роды при тазовом предлежании стоят на грани между физиологическими и патологическими. Возникновение различной патологии при родах в тазовом предлежании накладывает большую ответственность на врачей как женской консультации, так и родильного дома.

В период раскрытия, пока не излились воды, опасности ни для матери, ни для плода нет. С профилактической целью для предупреждения излития вод и выпадения пуповины целесообразно введение через каждые 4–6 ч кольпейринтера, который остается во влагалище на протяжении первого периода родов. После излития околоплодных вод производят влагалищное исследование и проводят профилактику гипоксии плода. В период изгнания с момента прорезывания ягодиц опасность гипоксии плода возрастает. Во время врезывания ягодиц роженицу укладывают на поперечную кровать и во время потуг просят ее прижимать ноги к животу (уменьшение угла наклонения таза приводит к более легкому прохождению головки через таз). После прорезывания ягодиц необходимо оказать акушерское (ручное) пособие по Цовьянову или по классическому способу.

Ручное пособие по Цовьянову

При чистом ягодичном предлежании начинают оказывать ручное пособие по Цовьянову после прорезывания ягодиц, которые захватывают руками с таким расчетом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук были расположены на поверхности крестца. В процессе рождения туловища необходимо, чтобы ножки плода все время были прижаты к его брюшной стенке (для предупреждения запрокидывания ручек). Это достигается тем, что врач постепенно продвигает свои руки к половой щели роженицы. Такой прием предотвращает выпадение ножек и запрокидывание за головку ручек плода. Последующие потуги способствуют рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. Поперечник плода, пройдя один из косых размеров в выходе таза, устанавливается в прямом размере. Врач, удерживая ягодицы, направляет их несколько на себя, чтобы без осложнений из-под лонной дуги могла родиться передняя ручка. Приподнимая плод кверху, освобождают из крестцовой впадины заднюю ручку. Дальнейшим направлением плода на себя и вверх освобождают головку без какого-либо затруднения или вмешательства.

Метод ручного пособия при смешанном (полном) ягодичном предлежании

Начинают применять с момента рождения плода до нижних углов лопаток, после чего освобождают ручки и головку по правилам классического ручного пособия.

Метод ручного пособия при ножных предлежаниях

Заключается в том, чтобы не допустить преждевременного рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева путем длительного удержания ножек в согнутом состоянии. При этом искусственно образуется смешанное ягодичное предлежание. Удержание ножек следует проводить до полного раскрытия маточного зева. Благодаря хорошей подготовленности родовых путей ягодицами плод обычно рождается без затруднений. С профилактической целью в начале периода изгнания подкожно вводят 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина, а затем дают эфирный наркоз (во избежание спазма маточного зева). Роды при тазовом предлежании могут привести (при осложнении рождения ручек или головки) к гибели плода от внутричерепной травмы. У матери могут быть разрывы промежности.

Последовый период

Охватывает промежуток времени от момента изгнания плода до рождения последа. Продолжительность последового периода как у первородящих, так и у повторнородящих примерно одинакова (20–40 мин). Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Последовый период сопровождается физиологической кровопотерей, которая обычно не превышает 250 мл. В некоторых случаях при патологическом течении беременности и родов в последовом периоде могут возникнуть тяжелые кровотечения, опасные для жизни.

Активные вмешательства необходимы, если кровопотеря превысила 400 мл и если при отсутствии кровотечения последовый период продолжается свыше 2 ч. Отделение плаценты от стенки матки может происходить либо с центра ее (путем образования ретроплацентарной гематомы), либо с периферии. В первом случае из родовых путей плацента рождается с обращенной наружу плодовой поверхностью, а во втором – материнской. Следует помнить, что роженица в последовом периоде нетранспортабельна. Женщина после рождения последа называется родильницей, а последовый период сменяется послеродовым.

В первые 2–4 ч после родов может возникнуть опасное осложнение: гипотоническое кровотечение вследствие недостаточного или плохого сокращения матки, родовой шок и др. В связи с этим необходимо строго наблюдать за состоянием родильницы в раннем послеродовом периоде, особенно в ближайшие 2 ч после родов.

...

В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки матки, но не выделиться из родовых путей.

Отделившаяся плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем самым ее сокращению. Не дожидаясь истечения 2-часового срока, отделившуюся плаценту следует удалять при помощи наружных приемов, но предварительно необходимо установить, отделилась ли плацента. Для этого нужно ориентироваться на следующие признаки:

1) при отделившейся плаценте дно матки поднимается кверху и располагается выше и вправо от пупка. При этом нижний отдел матки над лобком образует выпячивание, отграниченное от верхнего отдела углублением (матка по форме напоминает песочные часы);