Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия

Лечение. Остановка кровотечения в последовом периоде возможна только после отделения и выделения последа. Эти мероприятия проводятся в такой последовательности:

1) опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера;

2) наружный массаж матки; внутримышечное введение сокращающих матку средств (1 мл 0,02 %-ного раствора метилэргометрина, 1 мл (5 ЕД) питуитрина или окситоцина). Перечисленные средства можно также вводить внутривенно (в тех же или половинных дозах в смеси с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы);

3) выделение последа по Креде – Лазаревичу без наркоза и под наркозом;

4) ручное отделение и выделение последа.

При обильном кровотечении нередко приходится сразу приступать к ручному отделению последа.

...

Швы на разрывы мягких родовых путей могут быть наложены только после выделения последа.

При истинном приращении плаценты (частичном или полном) необходимо отказаться от внутриматочных манипуляций (из-за опасности перфорации матки) и срочно произвести ампутацию или экстирпацию матки. Предварительно применяют гемостатические средства (окситоцин – 3–5 ЕД, питуитрин или гифотоцин – 3 ЕД внутримышечно), переливание крови. Роженица в последовом периоде нетранспортабельна; помощь должна быть оказана на месте.

Профилактика. Кровотечение в последовом периоде всегда возможно у рожениц, в анамнезе которых имеются частые, особенно осложненные, аборты, воспалительные заболевания половых органов, а также у рожениц с инфантилизмом, многоводием, многоплодием, токсикозами второй половины беременности, слабостью родовой деятельности, переношенной беременностью. Для предупреждения кровотечения рекомендуется:

1) введение сокращающих матку средств в момент прорезывания головки или рождения переднего плечика: внутривенное введение 1 мл метилэргометрина вместе с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, внутривенное введение 0,5 мл (2,5 ЕД) окситоцина вместе с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, внутривенное капельное введение раствора окситоцина, приготовленного из расчета 1 мл (5 ЕД) окситоцина на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы. Внутривенное вливание можно заменить внутримышечным введением 1 мл одного из названных средств или 1 мл маммофизина;

2) опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера сразу же после рождения плода;

3) тяжесть на живот при многоводии, многоплодии, крупном плоде.

Задержка отделения плацентыпроисходит при гипотонии матки, интимном прикреплении или приращении плаценты.

Клиника и диагноз. В течение длительного времени не происходит отделения плаценты от матки, отсутствуют признаки отделения плаценты и наружное кровотечение.

Лечение. Через 30 мин после рождения ребенка начинают вводить сокращающие матку средства: окситоцин капельно внутривенно (5 ЕД в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы со скоростью 40 капель в минуту), дробные дозы питуитрина (по 0,5 мл через 15 мин 4 раза). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение часа следует прибегнуть к ручному отделению плаценты. Если установлено приращение плаценты, необходимо произвести чревосечение и надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки без придатков.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Могут быть обусловлены:

1) задержкой части плаценты в полости матки;

2) гипотонией или атонией матки;

3) гипо– и афибриногенемией;

4) разрывом матки.

Клиника и диагноз. Задержка части плаценты в полости матки сразу обнаруживается при осмотре плаценты. Наиболее часто встречается гипотония матки. Атония матки – чрезвычайно редкое осложнение. При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает непостоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие, в полости накапливаются сгустки крови, вследствие чего матка увеличивается. Матка теряет нормальный тонус и сократительную способность, но все же отвечает на обычные раздражители сокращением. При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность, нервно-мышечный аппарат ее не отвечает на механические, термические и фармакологические раздражители. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшные покровы. Кровь часто вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками.

...

Общее состояние родильницы при кровотечении прогрессивно ухудшается, появляются симптомы острого малокровия и нарушения гемодинамики.

Если кровотечение будет продолжаться, быстро разовьется коллапс и может наступить смерть.

При гипо– и афибриногенемии матка обычно находится в тонусе (если одновременно нет гипотонии), кровотечение продолжается. При этом выделяется жидкая кровь без сгустков. В дальнейшем возникают кровоизлияния на месте подкожных инъекций; кровотечение из шейки матки после надвлагалищной ампутации матки может продолжаться. Для диагностики гипо– и афибриногенемии во время кровотечения в раннем послеродовом периоде можно использовать пробу с растворением сгустка крови. Необходимо взять у здоровой роженицы 2 мл крови из вены в пробирку. Через 2–3 мин она свертывается. В другую пробирку берут столько же крови из вены больной (она не свертывается). Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.

Лечение. При обнаружении дефекта плаценты производят ручное обследование матки и удаление остатков плацентарной ткани. Одновременно начинают введение окситоцина или метилэргометрина. При гипотонии и атонии матки необходимо проводить мероприятия, направленные на усиление ее сокращения:

1) опорожнение мочевого пузыря катетером;

2) введение сокращающих матку средств;

3) легкий массаж матки через брюшные покровы;

4) лед на низ живота.

Все перечисленные мероприятия проводят одновременно. В дальнейшем (если кровотечение не прекратилось) производят:

5) прижатие аорты кулаком или пальцами по Бирюкову;

6) ручное обследование матки и массаж матки на кулаке под легким эфирным наркозом;

7) наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки по Лосицкой;

8) введение в нижнюю треть влагалища тампона, смоченного эфиром;

9) электротонизацию матки с помощью индукционного тока. При наружном расположении электродов (на области матки и крестца) электротонизация осуществляется разрядом конденсаторов 3000 В, при внутриматочном расположении электродов – 1000 В (время разряда – 0,01 с);

10) чревосечение для перевязки магистральных сосудов матки: маточных артерий – несколько выше внутреннего зева, яичниковых артерий (лигатуры накладывают на собственные связки яичника), артерий круглых связок – с обеих сторон. При отсутствии эффекта, а иногда и без предварительной перевязки магистральных сосудов производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.

В случае предлежания плаценты или низкого ее расположения, а также при разрывах шейки матки показана экстирпация матки. Прикрепление плаценты в теле матки требует проведения такой операции, как надвлагалищная ампутация матки.

Методы лечения кровотечений, связанных с гипо– и афибриногенемией:

1) внутривенное введение фибриногена (3—12 г), растворенного в 5 %-ном растворе глюкозы (основной метод);

2) переливание свежецитратной крови, взятой непосредственно от донора;

3) переливание сухой плазмы, растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде, в количестве 4–5 флаконов, т. е. до 1 л;

4) внутривенное капельное вливание 50—100 мл 6%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты для устранения фибринолиза;

5) внутривенное капельное введение 10–20 мл 1%-ного раствора протаминсульфата.

Роды при многоводии

Роды при многоводии часто осложняются слабостью родовых сил в первом, втором и третьем периодах родов из-за перерастяжения матки. При быстром излитии околоплодных вод возможны выпадение петель пуповины, мелких частей плода, преждевременная отслойка плаценты. При многоводии нередко отмечается страдание плода, связанное либо с гипоксией вследствие осложненного течения родового акта, либо с аномалией развития. Ведение родов выжидательное. В первом периоде родов рекомендуется вскрыть напряженный плодный пузырь при неполном раскрытии маточного зева (на 3–4 см). Воды необходимо выпустить медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки. Во избежание быстрого излития вод оболочки плодного пузыря лучше вскрыть не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева. При слабости родовых сил назначают средства, усиливающие сократительную деятельность матки, проводят мероприятия по профилактике кровотечения в последовом периоде.