Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия

3. Если к моменту разделения закладка амниона уже произошла, что имеет место к 8-му дню с момента оплодотворения, то разделение приведет к формированию двух эмбрионов в общем амниотическом мешке, т. е. моноамниотической, монохориальной, монозиготной двойни.

4. При разделении яйцеклетки в более поздние этапы внутриутробного развития разделение будет неполным, что приведет к развитию сросшихся близнецов.

Различие возможно в зависимости от того, как далеко или близко друг от друга внедрились яйцеклетки в отпадающую оболочку. Если близко, то края обеих плацент соприкасаются, что создает впечатление единого образования. Такое слияние плацент является кажущимся, так как каждая плацента имеет свою сосудистую сеть, каждый плодный мешок – свою водную и ворсинчатые оболочки. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек: двух водных и двух ворсинчатых, а отпадающая оболочка общая.

Если же оплодотворенные яйцеклетки внедрились на значительном расстоянии друг от друга, то плаценты развиваются отдельными образованиями, а каждое плодное яйцо имеет свою собственную отпадающую оболочку.

Однояйцевая двойня возникает, когда при полном разделении яйца оба зачатка располагаются на расстоянии друг от друга. Каждый из развивающихся зародышей имеет отдельный амнион, и они оказываются обособленными. Если оба амниотических мешка имеют общий хорион, а перегородка между ними состоит из двух амнионов, в этом случае двойня имеет общую плаценту. Иногда зародыши располагаются так близко, что у них образуется общая амниотическая полость.

Наиболее простым способом определить принадлежность родившихся детей к однояйцевым или двуяйцевым близнецам является послеродовый осмотр плаценты: при однояйцевой двойне перегородка между амниотическими полостями состоит из двух оболочек, а при двуяйцевой – из четырех.

Сложности, патологии и проблемы при наличии многоплодной беременности

В монохориальных оболочках часто обнаруживаются сосудистые анастомозы. Наиболее неблагоприятным является анастомоз между артерией и веной, который осуществляется через капиллярную систему плаценты. Из-за такого анастомоза в плацентарной системе происходит постоянное смешивание крови обоих близнецов: кровь оттекает от артерии к вене от одного плода к другому. Последствия такого соустия могут быть достаточно серьезными: при наличии симметричного давления в сосудистой системе оба плода развиваются одновременно и синхронно. При однояйцевых двойнях это равновесие может смещаться из-за асимметричного плацентарного кровоснабжения. Тогда один из плодов будет получать крови, а соответственно и питательных веществ, необходимых для нормального роста и развития, больше, чем другой. Последний не получает необходимого количества питания и оказывается в худших условиях для развития. При такой ситуации в условиях резкой разницы давлений в плацентарных системах близнецов сердце одного может принимать на себя функцию сердца другого плода, при этом происходит дистрофия или атрофия сердца второго. В других случаях при этих же условиях один из близнецов постепенно истощается, мумифицируется и превращается в бумажный плод, который рождается после живого в виде придатка к нему.

Гибель одного из плодов может стать причиной нарушений свертывающей системы крови и привести к развитию ДВС-синдрома. Кроме того, формирование артериовенозного анастомоза создает условия для развития хронической внутриутробной гипоксии плода (концентрация гемоглобина при рождении может быть менее 80 г в литре, при норме от 160 г/л). У близнеца с недостаточным питанием при этом развивается артериальная гипотония и отмечается общее недоразвитие, а у плода с достаточным питанием, наоборот, бывает повышенное артериальное давление (артериальная гипертония) и, как правило, гипертрофия сердца, гиперволемия и полицитемия. Неонатальный период у такого плода может быть опасен перегрузкой сердца и сердечной недостаточностью. При полицитемии повышается риск развития желтухи и увеличения уровня билирубина в крови.

Частыми осложнениями многоплодной беременности являются самопроизвольный аборт, преждевременные роды. Преждевременные роды при многоплодной беременности отмечаются в 25–50 % случаев наблюдений.

Многоплодная беременность сочетается со значительным (по сравнению с одноплодной) увеличением размеров матки, причем это происходит не только за счет наличия в полости матки нескольких плодов, но и за счет часто наблюдающегося многоводия. Острое многоводие может развиваться у одного из плодов, может быть следствием нарушения функции почек.

...

При многоплодной беременности пороки развития плода встречаются в 2 раза чаще, чем при одноплодной беременности, и больше характерны для монозиготных близнецов.

Врожденные пороки развития

Врожденные пороки развития, возникающие при многоплодной беременности, могут быть разделены на:

1) пороки, встречающиеся только при многоплодной беременности (сросшиеся близнецы, последствия длительной артериальной перфузии);

2) пороки, чаще встречающиеся у близнецов по сравнению с одноплодной беременностью (гидроцефалия, пороки сердца, единственная артерия пуповины, дефекты нервной системы, стойкие деформации стоп, асимметрия черепа, вывихи бедра).

Среди срастаний чаще всего встречаются торакопаги– сращение в области грудной клетки, омфалопаги – сращение в области пупка и мечевидного отростка грудины, краниофаги – сращение гомологическими (соответствующими друг другу) участками черепа, ишиопаги – соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца, а также неполное расхождение – раздвоение в области только одной части тела. Сросшиеся близнецы рождаются мертвыми в 31 % случаев, а еще в 34 % случаев погибают в первый же день жизни. Выживание детей зависит от типа сращения и сочетанных патологий развития других органов и их систем.

Разница в размерах и массе тела плодов называется диссоциированным развитием.

При объяснении причин диссоциированного развития обращает на себя внимание гипотеза сверхзачатия и сверхоплодотворения, которая пока была доказана только у животных.

При сверхзачатии у животных между двумя оплодотворениями имеется длительный интервал времени, т. е. зачатие плодов происходит в разные овуляторные циклы, что и объясняет разную массу тела плодов. В настоящее время такая возможность доказана у животных, а у людей наблюдался случай сверхзачатия у женщины с раздвоением матки, при этом разница в сроке беременности составляла 8 недель, т. е. 2 овуляторных цикла. Возможность оплодотворения двух яйцеклеток в различные овуляторные циклы не исключена, так как при наступлении беременности иногда происходит очередная овуляция, а в первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, далее в маточные трубы, где произойдет оплодотворение. Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в отпадающую оболочку, так как в первые недели беременности полость матки еще не полностью заполнена плодным яйцом.

Предполагается также факт развития двух плодов при оплодотворении двух разных яйцеклеток двумя разными сперматозоидами в течение одного овуляторного цикла, но в ходе различных половых актов. Такое супероплодотворение теоретически возможно, но практически не доказано. Во время овуляции в некоторых случаях могут выделиться две зрелые яйцеклетки.

При разнице в условиях внутриутробного развития, недостаточном поступлении крови к одному из плодов разница в массе тела может превышать 1000 г.

Клиническая картина и диагностика многоплодной беременности

В связи с развитием в полости матки при многоплодной беременности не одного, а нескольких плодов течение ее отличается многими неблагоприятными особенностями, так как к организму женщины предъявляются повышенные требования по сравнению с обычной одноплодной беременностью.

При многоплодной беременности значительно (на 50–60 %) увеличивается объем циркулирующей крови (при обычной беременности – на 40 %), при этом гораздо больше потребность в железе, имеет место значительная гемодилюция, поэтому чаще развиваются железодефицитные и фолиеводефицитные анемии.

При многоплодной беременности женщины часто жалуются на повышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспускания – все эти признаки наблюдаются в той или иной степени выраженности и при одноплодной беременности, однако присутствуют в меньшей степени. Особенно сильно жалобы беспокоят женщин к концу беременности.

Продолжительность многоплодной беременности при двойне, как правило, составляет 260 дней (37 недель), а при трехплодной – 247 дней (35 недель).

Раньше, до внедрения УЗИ в акушерскую практику, диагностика многоплодной беременности далеко не всегда была простой, часто диагноз ставился в поздние сроки беременности, а иногда даже во время родов.