Журнал «Вокруг Света» №07 за 2007 год

Прежде чем пытаться объяснить подобные явления, надо сказать несколько слов о том, каков вообще механизм эффекта плацебо.

Ложь во спасение

Первоначальной ролью плацебо в медицине было безобидное и дозволенное шарлатанство для успокоения мнительных пациентов. Вопрос о допустимости его применения целиком оставался на усмотрение врача. Сегодня миссия «пустышки» гораздо серьезнее: в развитых странах ни одно новое лекарство или лечебная процедура не будут одобрены без проведения клинических испытаний, обязательно включающих в себя плацебо-контроль. Правда, обычно плацебо применяют только на I и II фазах испытаний с небольшим числом участников (несколько десятков). Первая фаза (проводимая, как правило, на здоровых добровольцах-испытуемых) должна подтвердить лишь безвредность препарата, вторая — то, что он вообще обладает специфическим действием. На третьей фазе (в которой участвуют многие сотни больных) препарат сравнивают уже не с плацебо, а с обычно применяемыми средствами и методами лечения. Однако в последние десятилетия в мировой медицине все более утверждается подход, рассматривающий пациента как высшую инстанцию в вопросах здоровья. С этой точки зрения медики могут лишь разъяснять и советовать ему что-то, но не принимать решение за него, а следовательно, не имеют права вводить его в заблуждение. Кроме того, применение плацебо в случае реального заболевания можно трактовать как оставление больного без медицинской помощи. Этот конфликт приводит к чисто практическим трудностям. Чтобы быть признанными, клинические испытания должны проходить в стационарах, удовлетворяющих стандартам GCP (good clinical practice, то есть «хорошая клиническая практика»). Одно из требований GCP — «информированное согласие»: всякий раз, когда с пациентом что-то делают, он должен знать, что именно и зачем. Но буквальное следование этому принципу лишает процедуру плацебо-контроля всякого смысла. На сегодня принят компромиссный подход: условие «информированного согласия» считается выполненным, если пациент знает, что он участвует в испытаниях, где часть испытуемых получает вместо лекарства плацебо и никому не известно, в какую группу он попал. Кроме того, пациент имеет право в любой момент прекратить участие в опытах. Однако есть прямые свидетельства того, что уже само предупреждение о возможности получения плацебо влияет на результаты лечения. Так, при исследовании обезболивающего препарата напроксена оказалось, что разница показателей опытной и контрольной группы была значительно выше, если пациентам не разъясняли методику эксперимента. Причем сглаживание разницы шло в основном за счет ухудшения показателей больных, получавших реальный препарат.

Каша из топора

Исследование эффекта плацебо длится уже более полувека, но и сегодня в монографиях и обзорных статьях о нем непременно значится что-нибудь вроде «механизмы эффекта плацебо пока изучены недостаточно». Соотнести явления психики с физиологическими процессами — задача сама по себе непростая, да и в целом до сих пор нерешенная. В данном же случае есть еще и специфическая трудность: как может один механизм имитировать действие бесчисленного множества лекарств и процедур, имеющих разную природу и действующих на совершенно разные физиологические и биохимические системы нашего организма? С другой стороны, предполагать, что для каждого лекарства (не только существующего, но и того, которое будет когда-то изобретено) в нашем теле есть свой особый способ имитации его действия — тоже абсурд.

Есть, конечно, радикальное мнение: теоретики гомеопатии считают, что никакого эффекта плацебо на самом деле нет, а есть типично гомеопатический эффект сверхмалых доз. Дескать, таблетки плацебо, имитирующие тот или иной препарат, делают там же и на том же оборудовании, что и сам этот препарат. И никто, конечно, не ставит себе целью отмыть все рабочие емкости до последней молекулы... Идея, конечно, остроумная, но вряд ли ею можно объяснить эффект плацебоопераций или целительное действие градусника. Впрочем, с точки зрения научной медицины, сама гомеопатия есть сплошной эффект плацебо и ничего кроме него.

Что же до механизмов эффекта плацебо, то кое-что о них мы все-таки знаем. Лучше всего изучено его болеутоляющее действие. Известно, что в нашем мозгу есть специальные вещества — эндорфины. Их назначение — «выключать» боль, а действие аналогично действию морфина (точнее, это морфин и его производные имитируют действие эндорфинов, связываясь с предназначенными для них белками-рецепторами). Прямые исследования показали, что в тех случаях, когда плацебо имитирует какой-нибудь обезболивающий препарат, его прием становится сигналом к усилению синтеза эндорфинов. А вот препарат налоксон, блокирующий действие эндорфинов и других морфиноподобных веществ, прекращает и плацебо-обезболивание. При других заболеваниях прием плацебо может оказываться сигналом к повышению синтеза адренокортикотропного гормона, увеличению кровотока в тканях желудка, снижению концентрации С-реактивного белка (один из специфических иммунных белков, участвующий в реакции воспаления) и т. д.

Поскольку таблетка плацебо никакой информации нести не может, выходит, что организм сам выбирает, как ему на нее реагировать. Сказали «обезболивающее», значит, надо прибавить эндорфинов, сказали «противовоспалительное», их следует убавить. Но если у него всегда при себе столь обширный набор инструментов (Ховард Броди назвал его «внутренней аптекой») и он способен выбрать нужный, то зачем ему для этого какой-то внешний сигнал? Получается, как в русской народной сказке про кашу из топора: у старухи было все, что нужно для хорошей каши, но кабы не сметливый солдат с его абсолютно бесполезным топором, она бы никогда ее не сварила...

«Это принципиальный момент, — говорит Маргарита Морозова. — Внешний сигнал восстанавливает сопричастность человека чему-то большему, чем он сам: семье, кругу близких, обществу...» Иными словами, лекарства и лечебные процедуры (в том числе и плацебо) прежде всего как бы подтверждают человеку, что он нужен и дорог, что и создает стимул к самоисцелению.

Эта мысль кажется странной, но она многое объясняет. В частности, парадоксальное действие плацебо на пациентов, которые знают, что это плацебо. Для примера можно сравнить результаты двух исследований, противоречащих друг другу: в одном из них утверждалось, что прием плацебо под видом амфетаминов не вызывает никакого повышения тонуса, в другом — что дает значительный положительный эффект. В обоих случаях выводы были основаны не только на словах испытуемых, но и на регистрации объективных показателей: температуры, пульса, дыхания и т. д. А фокус заключался в том, что автор первого исследования работал со случайными испытуемыми, а автор второго — со своими студентами, которые хотели, чтобы у их профессора все получилось. Подходя к осмыслению этого феномена философски, можно сказать, что человек нужен себе только тогда, когда он нужен еще кому-то, и этот стимул может быть сильнее лекарств.

Борис Частых

Легенда о Ван Гоге

По оценкам социологов, в мире наиболее известны три художника: Леонардо да Винчи, Винсент Ван Гог и Пабло Пикассо. Леонардо «отвечает» за искусство старых мастеров, Ван Гог — за импрессионистов и постимпрессионистов XIX века, а Пикассо — за абстракционистов и модернистов XX столетия. При этом если Леонардо предстает в глазах публики не столько живописцем, сколько универсальным гением, а Пикассо — модным «светским львом» и общественным деятелем — борцом за мир, то Ван Гог олицетворяет именно художника. Его считают сумасшедшим гением-одиночкой и мучеником, не думавшим о славе и деньгах. Однако этот образ, к которому все привыкли, не более чем миф, который был использован, чтобы «раскрутить» Ван Гога и с выгодой продать его картины.

В основе легенды о художнике лежит подлинный факт — он занялся живописью, будучи уже зрелым человеком, и всего за десять лет «пробежал» путь от начинающего художника до мастера, перевернувшего представление об изобразительном искусстве. Все это еще при жизни Ван Гога воспринималось как «чудо», не имеющее реальных объяснений. Биография художника не изобиловала приключениями, как, например, судьба Поля Гогена, который успел побывать и брокером на бирже, и матросом, и умер от экзотической для европейского обывателя проказы на не менее экзотическом Хива-Оа, одном из Маркизских островов. Ван Гог был «скучным трудягой», и, кроме странных психических припадков, появившихся у него незадолго до смерти, и самой этой смерти в результате попытки самоубийства, зацепиться мифотворцам было не за что. Но эти немногочисленные «козыри» были разыграны настоящими мастерами своего дела.

Главным творцом Легенды о мастере стал немецкий галерист и искусствовед Юлиус Мейер-Грефе. Он быстро понял масштаб гениальности великого голландца, а главное — рыночный потенциал его картин. В 1893 году двадцатишестилетний галерист приобрел картину «Влюбленная пара» и задумался о «рекламе» перспективного товара. Обладая бойким пером, Мейер-Грефе решил написать привлекательную для коллекционеров и любителей искусства биографию художника. Живым он его не застал и поэтому был «свободен» от личных впечатлений, которые отягощали современников мастера. Кроме того, Ван Гог родился и вырос в Голландии , а как живописец окончательно сложился во Франции . В Германии , где Мейер-Грефе стал внедрять легенду, о художнике никто ничего не знал, и галерист-искусствовед начинал с «чистого листа». Он не сразу «нащупал» образ того безумного гения-одиночки, который сейчас знают все. Сначала мейеровский Ван Гог был «здоровым человеком из народа», а его творчество — «гармонией между искусством и жизнью» и провозвестником нового Большого стиля, которым Мейер-Грефе считал модерн. Но модерн выдохся за считанные годы, и Ван Гог под пером предприимчивого немца «переквалифицировался» в бунтаря-авангардиста, который возглавил борьбу против замшелых академистов-реалистов. Ван Гог-анархист был популярен в кругах художественной богемы, но отпугивал обывателя. И только «третья редакция» легенды удовлетворила всех. В «научной монографии» 1921 года под названием «Винсент», с необычным для литературы такого рода подзаголовком «Роман о Богоискателе» Мейер-Грефе представил публике святого безумца, рукой которого водил Бог. Гвоздем этой «биографии» стала история об отрезанном ухе и творческом безумии, которое вознесло маленького, одинокого человека, вроде Акакия Акакиевича Башмачкина, до высот гениальности.

Винсент Ван Гог. 1873 год

О «кривизне» прототипа

Настоящий Винсент Ван Гог имел мало общего с «Винсентом» Мейер-Грефе. Начать с того, что он окончил престижную частную гимназию, свободно говорил и писал на трех языках, много читал, чем заслужил в художественных парижских кругах кличку Спиноза. За Ван Гогом стояла большая семья, которая никогда не оставляла его без поддержки, хотя и была не в восторге от его экспериментов. Его дед был известнейшим переплетчиком старинных манускриптов, работавшим для нескольких европейских дворов, трое из его дядей успешно торговали искусством, а один был адмиралом и начальником порта в Антверпене, в его доме он жил, когда учился в этом городе. Реальный Ван Гог был довольно трезвым и прагматичным человеком.

Например, одним из центральных «богоискательских» эпизодов легенды с «хождением в народ» стал факт, что в 1879 году Ван Гог был проповедником в бельгийском шахтерском районе Боринаж. Чего только не насочиняли Мейер-Грефе и его последователи! Тут и «разрыв со средой» и «стремление пострадать вместе с убогими и нищими». Объясняется же все просто. Винсент решил пойти по стопам отца и стать священником. Для того чтобы получить сан, необходимо было пять лет учиться в семинарии. Или — пройти ускоренный курс за три года в евангельской школе по упрощенной программе, да еще бесплатно. Предварял все это обязательный полугодичный «стаж» миссионерства в глубинке. Вот Ван Гог и отправился к шахтерам. Конечно, он был гуманистом, старался помочь этим людям, но сближаться с ними и не думал, всегда оставаясь представителем среднего класса. Отбыв положенный срок в Боринаже, Ван Гог решил поступать в евангельскую школу, и тут оказалось, что правила изменились и голландцам вроде него, в отличие от фламандцев, надо платить за обучение. После этого обиженный «миссионер» оставил религию и решил стать художником.