Журнал «Вокруг Света» №12 за 2007 год

Ругать и наказывать нарушителя порядка практически бесполезно: он бы и рад вести себя по-другому, но его руки, ноги, все тело двигаются словно бы сами по себе, не оставляя хозяину времени подумать о последствиях. Несмотря на непрерывное движение, он не очень-то ловок, особенно там, где требуются мелкие точные действия: зашнуровать ботинки, помыть чашку или застегнуть пуговицы. Это для него серьезное испытание, а уж написать строчку ровных «палочек»» или одинаковых «крючков» — вообще непосильная задача.

В прежние времена про них сказали бы «непоседа» или «егоза», и никому бы в голову не пришло вести их к врачу. Сегодня такой ребенок рано или поздно попадет в кабинет невропатолога — и выйдет от него с диагнозом «синдром двигательной гиперактивности/дефицита внимания».

Болезнь под вопросом

Официальное название непоседливость получила сравнительно недавно, хотя еще на заре научной психиатрии появлялись описания пациентов с похожими симптомами. Но то были крайние, очень резко выраженные и потому редкие случаи. В 1930-е годы американские психологи Кан и Коэн обратили внимание на то, что менее выраженные варианты подобных нарушений распространены довольно широко среди детей старшего дошкольного и младшего школьного возрастов. Не найдя у них никаких поражений или недугов мозга (с которыми тогдашняя психиатрия связывала подобные состояния), Кан и Коэн ввели понятие «минимальное мозговое повреждение» — неизвестное науке заболевание, выражающееся лишь в сравнительно небольших отклонениях психического развития от нормы. Помимо гиперактивности проявлениями «минимального мозгового повреждения» считались трудности и специфические нарушения в обучении навыкам письма, чтения, счета или восприятия и речи, то есть чуть ли не все, что делает ребенка неудобным для учителей и воспитателей, но при этом не может считаться проявлением уже известных неврологических и психических заболеваний.

Гиперактивных детей немного, но даже один такой ребенок может мешать работе целого класса или группы

В последующие десятилетия методы психологов и невропатологов значительно усовершенствовались, однако и им не удалось найти каких-либо «повреждений», с которыми можно было бы связать необычное поведение. «Минимальное мозговое повреждение» заменили на «минимальную мозговую дисфункцию»: теперь считалось, что мозг гиперактивных и прочих «неудобных» детей в принципе нормален, но запаздывает с формированием структур, ответственных за регулирование и контроль внимания. Наконец, в 1980 году очередное издание DSM — авторитетнейшей классификации психических расстройств, выпускаемой Американской ассоциацией психиатров, — выделило это состояние в самостоятельный «синдром дефицита внимания/гиперактивности » (СДВГ). Новый статус отражал не столько новое понимание феномена, сколько резкое повышение интереса к нему: если в 1957—1960 годах в научных журналах было опубликовано около 30 статей, посвященных проблеме гиперактивности детей, то в 1977—1980-х — около 7 000.

Сегодня этот диагноз стал чуть ли не самым популярным в детской невропатологии, по крайней мере, считается, что это самая распространенная причина хронических нарушений поведения в детском возрасте. Сколько именно детей страдают ею, сказать трудно: разные исследования дают цифры от 2 до 18% всех детей школьного возраста. Наиболее авторитетные источники оценивают эту долю в 5—7%. (Вроде бы немного, но это значит, что в каждом классе почти неизбежно окажутся 1—2 таких ученика.) По одним данным, эта доля год от года растет, по другим — слегка колеблется, оставаясь примерно постоянной.

Надо сказать, что само объединение гиперактивности и дефицита внимания вызывает возражение у многих исследователей: хотя они действительно чаще всего встречаются вместе, у многих детей хроническая невнимательность может и не сопровождаться гиперактивностью (по оценке некоторых авторов, такие дети могут составлять до 40% всех, кому поставлен диагноз СДВГ).

Еще противоречивее мнения специалистов о причинах заболевания. Их видят буквально во всем, что вообще может повлиять на психическое развитие ребенка. Первой обычно называют генетику: уже давно было замечено, что среди родственников гиперактивных детей диагноз СДВГ встречается чаще обычного. В последние же годы идентифицированы по крайней мере три гена, мутации которых заметно повышают вероятность его развития. Все они связаны с нейромедиатором дофамином: два из них кодируют белки-рецепторы к нему, а третий — регулирует его транспортировку. Однако даже если у ребенка все эти гены будут мутантными, это еще не означает, что такой ребенок обречен на гиперактивность. С другой стороны, она встречается и у детей, у которых нет ни одного мутантного гена.

Мир собственных фантазий может настолько увлечь ребенка, что он тут же забывает о правилах поведения, втолкованных ему родителями

Примерно так же обстоит дело и с прочими «факторами риска». Низкое социальное положение семьи, принадлежность ее к криминальной среде, тяжелые разногласия между родителями, алкоголизм одного из них (особенно употребление алкоголя матерью во время беременности), асфиксия ребенка во время родов, пассивное курение, интоксикация свинцом... Список факторов, в той или иной степени способствующих развитию СДВГ, все удлиняется, и конца ему не видно. Буквально два-три месяца назад в Англии опубликованы результаты очередного исследования, проведенного учеными Саутгемптонского университета. По их данным, регулярное употребление детьми продуктов, содержащих одновременно консервант бензоат и хотя бы один из популярных пищевых красителей (тартразин, кармуазин и т. д.), способствует проявлению у них симптомов гиперактивности, особенно у тех, кто склонен к этому состоянию. Из всех факторов, заподозренных в содействии СДВГ, отбиться удалось только сахару и его производным: строгие исследования не показали никакой корреляции между потреблением этого продукта и склонностью к гиперактивности. Однако обилие «факторов риска» для какоголибо заболевания, как правило, означает, что у него либо нет общей причины, либо она лежит совершенно не там, где ее ищут.

То же самое можно сказать и о мозговых механизмах СДВГ. Связь с ним обнаруживают некоторые зоны лобных долей коры головного мозга (так называемая префронтальная кора), зрительная и сенсомоторная кора, а также подкорковые ядра больших полушарий, крупные проводящие пути, некоторые структуры ствола мозга (в частности, ретикулярная формация — образование, активность которого поддерживает наш мозг в бодрствующем состоянии и «включает» наше внимание)... Пожалуй, легче перечислить те части мозга, которые никак не связаны с этим состоянием. И точно так же, как это было с факторами риска, связь любой из мозговых структур с гиперактивностью выявляется только статистически. Например, известно, что при умственных нагрузках примерно у двух третей гиперактивных ребят уменьшается активность лобных долей мозга. Но у трети детей-непосед такого не происходит. С другой стороны, точно такое же снижение обнаружено у 5%, не отличающихся гиперактивностью. Поскольку доля детей с СДВГ также составляет всего несколько процентов, получается, что среди ребят, у которых активность снизилась, гиперактивных — не более половины. Это делает крайне сомнительной даже чисто диагностическую ценность признака, не говоря уж о том, что нисколько не приближает нас к пониманию механизмов явления.

Правда, в этом потоке противоречащих друг другу сведений все-таки есть кое-что, с чем все согласны. Твердо установлено, например, что все формы СДВГ никак не влияют на умственное развитие ребенка: в объективных тестах гиперактивные дети демонстрируют нормальные для своего возраста или даже высокие интеллектуальные способности. Известно также, что даже без систематического лечения в подростковом возрасте проявления синдрома начинают постепенно слабеть и ко времени взросления чаще всего исчезают вовсе. Хотя у бывших «гиперактивных детей» некоторые характерные черты личности часто можно заметить и много лет спустя (о чем еще пойдет речь ниже), они уже не мешают им жить и успешно соответствовать требованиям общества, а значит, не могут считаться отклонениями. Возникает естественный вопрос: а было ли это болезнью в детстве?

Тяжкая норма

Если на минуту забыть теоретические концепции и рассмотреть только факты, касающиеся проблемы гиперактивности, то сразу появится ощущение: что-то здесь не сходится. Взять хотя бы оценки распространенности СДВГ среди детей. Никакая статистика не бывает абсолютно точной, и в любой области медицины непросто провести границу между индивидуальной особенностью и патологией. И все же оценки взятых на учет, будь то избыточный вес, плоскостопие или дефекты речи, никогда не различаются в десять раз.

Дефицит внимания диагностируется, если ребенок проявляет не менее шести качеств из следующего списка:

– не обращает внимания на детали и допускает ошибки в работе;

– с трудом поддерживает внимание в работе и игре;

– не слушает то, что ему говорят;

– не в состоянии следовать инструкциям;

– не может организовать игру или деятельность;

– испытывает трудности при выполнении заданий, требующих длительной концентрации внимания;

– часто теряет вещи;

– часто и легко отвлекается;

– бывает забывчив.

Движения непоседы обычно неточны и неловки, но это его нисколько не огорчает

Добрую половину этих пунктов можно смело применять ко всем детям (кто видел ребенка, который не допускал бы ошибок в работе, не отвлекался, не был забывчив и т. д.?), остальные весьма субъективны: что значит «часто теряет вещи» или «испытывает трудности при выполнении»?