Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика

Важнейшее качество стигмы – ее зримость, или видимость. Она должна быть заметна другим людям, кроме того, они могут знать о ее существовании. Именно это обеспечивает отличие стигматизированного от нормальных. Все индивиды, которые обладают тем или иным типом стигмы, несмотря на само ее разнообразие, обладают одной и той же социологической особенностью: «индивид, который мог бы легко участвовать в обычном социальном взаимодействии, обладает некой особенностью, которая навязчиво привлекает к себе внимание и отвращает от него собеседников, тем самым перекрывая путь и другим его качествам, имеющимся и у нас. Он наделен стигмой, нежелательным отличием от того, чего мы ожидали» [570] . Человек со стигмой для остальных членов общества – это не вполне человек, к которому применяется различного вида дискриминация, и таким образом ему отказывают в социальной реализации.

570

Gofman E. Stigma… P. 15. (рус. пер. М. С. Добряковой (исправл.).)

Ситуация стигмы, на взгляд Гофмана, парадоксальна. С одной стороны, общество говорит стигматизированному, что он – член обширной общности, что он – человек, да и сам он чувствует общность идентичности. С другой – оно указывает ему на то, что он в определенной степени отличается от других, и что отрицать это отличие было бы глупо. Гофман подчеркивает, что происходящее со стигматизированными в социальном пространстве необходимо описывать, учитывая два вида концептуальных натяжек: во-первых, стигматизированные погружены в ту же культуру, что и те, кто их стигматизирует, во-вторых, они сохраняют психологическую нормальность. Эти два момента – культурную и психологическую нормальность – Гофман акцентирует в понятии «нормальный девиант» (normal deviant) [571] , подчеркивая, что в ряде случаев, особенно на начальных этапах, поведение и опыт стигматизированного могут быть осмыслены как сохраняющие культурную и психологическую нормальность или нет. Жизнь человека как бы делится на два пласта: с одной стороны, необходимо установить ненормальность индивида, а с другой – его можно описать как культурно и психологически нормального.

571

Gofman E. Normal Deviants // Mental Illness and Social Process / T. Schef (ed.) N.Y.; Evanston; L.: Harper & Row, 1967. P. 268–269.

Этот достаточно запутанный и не вполне однозначный момент Гофман разъясняет на примерах. Он подчеркивает, что даже пребывание человека в психиатрической больнице включает, с одной стороны, его жизнь как стигматизированного и соответствующее к нему отношение, а с другой – предполагает отношение к нему как к человеку, даже если его и считают стигматизированным, и его поведение, жизнь сохраняют черты того, как ведут себя и как живут нормальные люди. Это двойственное отношение, словно злая шутка, по Гофману, есть судьба стигматизированного [572] . Именно поэтому толерантность и гуманизм по отношению к стигматизированным, если исходить из этого утверждения, являются обратной стороной их исключения и констатации их непохожести на других.

572

Gofman E. Stigma… P. 149–150.

Сама стигма функционирует исключительно в смешанном социальном пространстве. Стигматизированный даже при всем своем желании не может укрыться от мира нормальных и оставаться нормальным в мире стигматизированных. Обе эти группы оказываются вместе в одной социальной ситуации и устанавливают смешанные контакты, в которых становится очевидным основное последствие стигмы для самого стигматизированного – недостаток либо полное отсутствие принятия: ему не выказывают того уважения и почтения, которое принято выказывать нормальным.

Анализируя разновидности стигмы, Гофман не рассматривает психическое заболевание отдельно, прояснить этот аспект помогает более поздняя статья «Безумие места», где основное внимание как раз и уделяется социальным механизмам возникновения психических заболеваний.

Гофман связывает возникновение психического заболевания с рассогласованием индивидуального «я» и персоны (person). Персона и «я» для него являются картинами одного и того же человека, при этом «первая зашифрована в поведении других, второе – в поведении самого субъекта» [573] . Если человек гармонично функционирует в обществе и выполняет все операциональные и ситуативные правила, персона и «я» органично взаимосвязаны и никакого рассогласования не происходит. Но если правила нарушаются и актор не выполняет своих обязательств, реципиент переживает обманутые ожидания. Так происходит нормативное регулирование персоны и «я».

573

Gofman E. Te Insanity of Place // Psychiatry. 1969. Vol. 32. P. 357–388. Перепечатано в: Gofman E. Relations in Public: Microstudies of the Public Order. N.Y.: Basic Books, 1971. P. 339.

Психическое заболевание поэтому отмечает нарушение самой сути социальных обязательств. Социальные нормы функционируют, по Гофману, не для систематического контроля самого человека, но для нормализации отношений, в которые он вовлекается в социальной группе и обществе. Психическим заболеванием человек заявляет другим, что он отказывается от образа себя, диктуемого соответствующей частью социальной организации (семьей, социальной общностью, работой) [574] . Для Гофмана симптомы психического расстройства – это серия ситуативных отклонений, возникающих как активная преднамеренная адаптация к взаимодействию. Эти отклонения продуцируются теми людьми, которые отказываются признавать свое социальное место так, как его видят другие. Посредством таких ситуативных отклонений человек косвенно заявляет свое право на место и «я», которые не может требовать открыто.

574

Gofman E. Te Insanity of Place // Psychiatry. 1969. Vol. 32. P. 357–388. Перепечатано в: Gofman E. Relations in Public: Microstudies of the Public Order. N.Y.: Basic Books, 1971. P. 356.

Стало быть, стигма психического заболевания – это результат несоответствия общественным ожиданиям и социальным договоренностям, нарушение социальных обязательств. Именно со стигмы, по Гофману, начинается история психически больного. В дальнейшем на его пути, как и на пути многих стигматизированных, возникают поглощающие его тотальные социальные институции.

3. Мир тотальных институций

Исследование тотальных институций – один из самых интересных аспектов микросоциологии Гофмана. Как подчеркивает Раймонд Уэйнстейн, «нарисованная Гофманом мрачная картина социальной ситуации психически больных получается главным образом благодаря использованию модели тотальных институций» [575] . Эту модель он развивает на основании собственных поисковых исследований.

575

Weinstein R. M. Gofman’s Asylums and the Social Situation of Mental Patients // Orthomolecular Psychiatry. 1982. Vol. 11. No. 4. P. 268.

С осени 1954 г. в течение трех лет Гофман работает в Лаборатории исследований социальной среды в Национальном институте психического здоровья в Бетесде. В 1956–1957 гг. он продолжает свои изыскания в больнице св. Элизабет в Вашингтоне.

Больница св. Элизабет имела свою специфику. Это была одна из центральных государственных больниц Америки, которая имела устойчивые контакты и налаженные связи с федеральным правительством и Национальным институтом психического здоровья, поэтому иногда ее обитателями становились политические заключенные. К тому же в середине 1950-х годов, т. е. в то время, когда Гофман начал свое исследование, число содержавшихся там психически больных за всю ее историю достигло максимального пика. Он работал в больнице ассистентом спортивного администратора, не входил в штат больницы, не имел ключей от отделений (что тогда было привилегией персонала), не жил в больнице и, таким образом, не был полностью интегрирован в ситуацию. Как отмечает Чарльз Лемерт, полученные Гофманом выводы по этим причинам носят четкий отпечаток организационных особенностей именно этой больницы и не могут без оговорок распространяться на все остальные [576] .

576

Lemert E. M. Issues in the Study of Deviance // Sociological Quarterly. 1981. Vol. 22. P. 285–305.

Именно психиатрия как институциональное образование занимает исследовательский интерес Гофмана. Причем интересна она для него не как теория, но как практика. Психиатрическая теория представляет психоз как отчуждение, но «управлять больницей исходя из этой доктрины нельзя» [577] . Поэтому жизнь психиатрической больницы – это не просто приложение психиатрической теории, она организована не по законам психиатрической доктрины, но подчинена общим принципам функционирования социальных институций. Как у социальной институции, у психиатрической больницы есть цель – лечение и перевоспитание – в соответствии с которой организуется жизнь обитателей. Государственные психиатрические больницы основывают свое функционирование, как считает Гофман, на опекунском подходе, поэтому непосредственная жизнь пациентов и стратегии их адаптации к институции так напоминают подобные в пенитенциарной системе.

577

Gofman E. Asylums… P. 307.

В идеале, как считает Гофман, психиатрия должна функционировать по сервисной модели, точно так же, как функционирует вся медицина. Психиатры должны предоставлять услуги по укреплению и улучшению психического здоровья граждан. Однако, несмотря на то что психиатрия в настоящее время официально работает и должна работать по этой модели, с ее реализацией на практике возникает множество проблем [578] . Во-первых, в психиатрии до сих пор имеет важное значение опекунская функция, поэтому пациенту не просто оказывают услугу оздоровления психики, его изолируют как угрожающий обществу элемент и подвергают стигматизации. В итоге госпитализированный пациент не получает тех услуг, которые ему необходимы, с ним не ведут себя как с обычным соматическим больным, просто исцеляя его болезнь. Во-вторых, психическое расстройство имеет совершенно специфическую природу, несущий его больной развивает дефектные способы взаимодействия с людьми, исправить которые чисто технически невозможно. В-третьих, по сравнению с обычной общесоматической больницей или автомастерской, психиатрическая больница, чтобы осуществить полный цикл сервисного обслуживания, оборудована чрезвычайно плохо. Предоставляемое психиатрическое лечение психических заболеваний недостаточно успешно и оправдывает практику институциональной психиатрии. В-четвертых, сервисная модель психиатрии отмечена определенной двойственностью: с одной стороны, психиатрическая доктрина требует в общении с больными этического нейтралитета, с другой стороны, психиатры, подобно сотрудникам правоохранительных органов, рассматривают больного как потенциально опасного для общества. «Институционализация психиатрических больниц – своеобразный гротеск сервисных отношений» [579] , – заключает Гофман.

578

Gofman E. Asylums… P. 352, 357–358, 360–362, 365–366.

579

Gofman E. Asylums… P. 369.

Тем не менее, несмотря на несовершенство сервисной модели, психиатрия как институция до сих пор существует. На взгляд Гофмана, эти несовершенства должны быть преодолены, и здесь, по его мнению, необходима системная работа: «Психиатрические больницы существуют в нашем обществе не потому, что надзирателям, психиатрам и санитарам нужна работа; психиатрические больницы существуют, потому что для них есть ниша. Если бы сегодня освободили и закрыли психиатрические больницы, завтра бы родственники, полиция и служители закона с шумом потребовали бы открыть новые; и эти действительные клиенты психиатрической больницы, нуждаются в институции чтобы удовлетворить свои потребности» [580] .

580

Gofman E. Asylums… P. 384.