Авиационная медицина – надежный защитник летного труда

По мнению В. И. Синопальникова, возникла необходимость в создании универсальной, эффективной диагностико-реабилитационной схемы противодействия риску сердечно-сосудистой патологии у летного состава, пригодной для решения вопроса клиники и врачебно-летной экспертизы. Отсутствие единой клинико-диагностико-экспертной системы в оценке и профилактике патологии сердечнососудистой системы у летчиков, при большой распространенности малосимптомных форм, обилие новых клинико-инструментальных диагностических подходов и нередким разночтением их результатов, размытостью диагностических критериев при некоронарогенных поражениях миокарда сопровождается высокой дисквалификацией летчиков по сердечно-сосудистой патологии. В этой связи следует отметить, что констатирующая оценка возможностей современных клинико-физиологических подходов к ранней диагностике сердечнососудистой патологии у летного состава малоэффективна, необходимо обосновать методологические основы системы диагностико-экспертно-реабилитационного обеспечения летного долголетия.

Обращаю внимание читателя на сочетание у автора клинического и системного мышления, четкой ориентации на последовательную, детерминированную методологией динамичность восстановительного лечения. Целевая задача охраны летного долголетия регулирует экспертные решения.

Отсюда и мировоззренческая позиция:

«Изучение причин возникновения патофункциональных изменений при длительном влиянии различных видов профессиональных нагрузок». Собственно профилактическая направленность в работе клинициста позволила установить динамику изменений реактивности сердечно-сосудистой системы в процессе летного труда после восстановительного лечения.

В процессе клинической, экспертной работы В. И. Синопальников с сотрудниками установили общую тенденцию «омоложения начала заболеваний сердечно-сосудистой системы среди лиц летного состава. Психологические изменения встречались чаще в группе от 31 до 40 лет – 76 %.

Данные на 2000 г. показывают, что «наиболее значимой патологией сердечно-сосудистой системы является ишемическая болезнь сердца. В структуре сердечно-сосудистой заболеваемости у летного состава ИБС составляет 6,4 %, а такая ее грозная форма, как инфаркт миокарда, – 2,1 %. Выявляемость ишемической болезни сердца у обследованных нами летчиков основной группы (150 человек) в возрасте 30–50 лет, которые по результатам предшествующих ВЛК признавались здоровыми, составила 11,3 %. Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что электрокардиографические признаки транзиторной ишемии миокарда регистрировались нами и у летчиков непосредственно в условиях реального полета (9,0 %). Эти обстоятельства диктуют настоятельную необходимость совершенствования методов диагностики и диагностических подходов в целях более раннего выявления ИВС у лиц летного состава».

Хочу особо подчеркнуть активность терапевтической школы госпиталя, которая нацелена на поиск новых более совершенных методов преморбидной диагностики. Это стало возможным только благодаря созданной изначально научной школе. Потеряет госпиталь научный потенциал – не справится «чистая клиника» с охраной здоровья летного состава. [9] Вот пример неудовлетворенности от видимого благополучия:

«Во врачебно-летной экспертизе, до последнего времени, основным методом диагностики коронарной недостаточности являлась велоэргометрия с субмаксимальной физической нагрузкой. В последние годы в 7-м ЦВНИАГ для верификации ишемических знаков, регистрируемых при ВЭМ-пробе, стала широко применяться чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС).

9

К сожалению, так и случилось: уничтожили научную школу.

ЧПЭС является значимым кардиоселективным диагностическим тестом в оценке состояния коронарного кровотока. Так, у лиц с положительными результатами ВЭМ-пробы и эпизодами тразиторной ишемии миокарда совпадение результатов ЧПЭС отмечено в 76 % случаев. Однако следует помнить, что учащающая ЧПЭС является нагрузочным тестом и, таким образом, не дает полной информации о возможном наличии ангиоспастических механизмов ишемии миокарда. Про проведении велоэргонометрической пробы и чреспищеводной стимуляции сердца воспроизводится только один из механизмов ишемии миокарда – повышение потребности миокарда в кислороде в результате увеличения уровня физической работы и нагрузки на миокард. Подобный механизм не является единственным при развитии эпизодов ишемии в течение суток. Поэтому для изучения различных патологических механизмов, лежащих в основе ишемии миокарда у больных ИВС, необходимо проведение дополнительных исследований, и в частности, суточного мониторирования ЭКГ».

Сформулированные гипотезы оцениваются с помощью анализа факторов риска летного труда.

«В результате такого подхода выявили значительную распространенность экстрасистолических аритмий у летчиков (61,3 %), по сравнению с лицами нелетных специальностей, включенных в контрольную группу (22 %). Выявленные различия можно объяснить тем, что такие факторы полета, как перегрузки, эмоциональный стресс, являются потенциально аритмогенными факторами и при повторяющихся воздействиях способны, по всей видимости, приводить к стабилизации нарушений сердечного ритма у обследуемого контингента. Это означает, что развитие сердечно-сосудистой патологии у летного состава в ряде случаев имеет профессиональную обусловленность.

Казалось бы, с позиции клинициста, за этим утверждением должна быть «железная» логика: с профессионально обусловленными заболеваниями необходимо лишать сертификата на летную работу, и делу конец. Исход такой позиции ясен: летное долголетие профессионала не превышало бы 5–7 лет. Однако научная авиационно-медицинская терапевтическая школа с высоким уровнем обоснованности рекомендует:

«С внедрением динамического ЭКГ-мониторирования авиационным врачам предоставляется возможность расширить показания для продления профессиональной деятельности летному составу. Для этого необходимо внедрение ЭКГ-мониторирования на тренажеры и в реальные полетные задания для ранней диагностики заболеваний и правильного подбора адекватного комплексного реабилитационного лечения».

Для медицинской службы ВВС, отделений летной экспертизы окружных госпиталей, по моему мнению, представляют большой интерес данные В. И. Синопальникова, касающиеся здоровья вертолетчиков и создания новых принципов сохранения летных кадров.

«Влияние реабилитационных факторов на сердечно-сосудистую патологию, а особенно на состояние здоровья летчиков, участвующих в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), представляет одну из важных проблем военно-медицинской службы и авиационной медицины. При динамическом пятилетнем контроле за 78 летчиками вертолетной авиации, принимавшими участие в ликвидации последствий аварии в первые дни от ее возникновения, нами был выявлен рост заболеваемости сердечно-сосудистой системы по сравнению с исходным уровнем в 3 раза, что обусловлено влиянием комплекса неблагоприятных факторов (малые дозы ионизирующего излучения, радиофобия, изменения образа жизни и питания, деятельность в условиях стресса, высокая физическая и эмоциональная нагрузка, недостаточный сон и др.). В первую неделю после аварии преобладали косвенные проявления вегетативной дисфункции синусового узла (миграции водителя ритма по предсердиям, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия) – 65 %, а также признаки синдрома ранней реполяризации миокарда, свидетельствующие о гиперсиматикотонии – 12 %, со второй недели отмечается их значительное снижение – до 39 % и превалирование метаболически зависимых изменений миокарда (нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, снижение вольтажа зубца Т и его инверсия) – 12,5 %. Через год после аварии процент метаболически значимых изменений ЭКГ еще более увеличивается и, прежде всего, за счет роста желудочковой экстрасистолии до 10 %. При проведении ВЭМ-пробы у летчиков-ликвидаторов также отмечены достоверно значимые (р < 0,01) изменения функциональной способности сердечно-сосудистой системы в виде замедления восстановительного периода, снижения физической работоспособности, нарушения внутрисердечной и внутрижелудочковой проводимости.

По прошествии 1-го после года аварии диагностируются более очерченные нозологические формы, миокардиодистрофия – 19,2 %, миокардиодистрофический кардиосклероз – 9,0 % и атеросклероз аорты, венечных артерий сердца, атеросклеротический кардиосклероз – 7,7 %. По мнению С. В. Литвинцева, с соавторами данная прогрессия обусловлена формированием порочного круга из-за выхода из-под контроля процессов перекисного окисления липидов в связи с лучевым поражением многочисленных регуляторных механизмов. Результаты, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о необходимости совершенствования специализированного динамического медицинского контроля за летчиками, принимавшими участие в ликвидации последствий на ЧАЭС.

Введя новые методики: холтеровское мониторирование, ЭКГ, чреспищеводную электрическую стимуляцию сердца, сцинтиграфию миокарда, коронароангиографию, был изменен диагностический алгоритм, позволивший выявлять патологию сердечно-сосудистой системы у летчиков раньше и точнее.

На основании полученных результатов мы предлагаем этапную схему наиболее оптимального углубленного обследования ССС и медицинского освидетельствования лиц летного состава: 1) прием в авиационное училище; 2) прибытие в часть и начало летной деятельности; 3) первичное (30 лет) и последующее (1 раз в 2 года) стационарное обследование.

Внедрение расширенного комплексного трехэтапного углубленного обследования сердечно-сосудистой системы с привлечением новых методик позволило нам за счет более эффективной диагностики, отработки строгих диагностических критериев, применения алгоритмов диагностики наиболее значимых заболеваний органов кровообращения у летчиков снизить общую заболеваемость сердечно-сосудистой системы у лиц летного состава ВВС РФ с 16,62 до 14,0 промилле. Оптимальная ранняя диагностика и соответственно более раннее начало реабилитационного лечения помогло уменьшить дисквалификацию летного состава по классу болезней кровообращения в общей структуре медицинской дисквалификации летчиков за период с 1990 по 1997 г. с 37 до 25 %.