Дискурсивные практики современной институциональной коммуникации

При этом корреляция глобальной технологичности дискурса и его культурной детерминированности, во-первых, зависит от сферы общения (насколько последняя является результатом и воплощением глобализации и интернационализации производства и общественной жизни), во-вторых, отражает модели, как минимум, трёх процессов взаимопроникновения дискурсивной технологичности и национальной специфичности: доминирования, поглощения или динамического равновесия двух названных составляющих институциональной коммуникации.

Раздел 2 Дискурсивные практики патернализма

«Несмотря на то, что анализ разговора предполагает, что коммуниканты обладают равными социальными ролями, очевидно, что и группа, и институциональное представительство,

и в целом социальное неравенство воспроизводят различия в контроле над текущим диалогом. Эти различия возникают, например, в разговоре между мужчинами и женщинами, взрослыми и детьми, белыми и черными, богатыми и бедными или между более и менее образованными. Признается, что такой контроль со стороны более влиятельного коммуниканта может распространяться на распределение и присвоение реплик, выбор речевых актов, отбор тем и переходов от одной темы к другой, определение стиля» (ван Дейк, 2013: 63)

Всем нам с детства хорошо знакома ситуация, в которой мы вопреки своей воле совершаем какой-либо поступок: садимся в кресло зубного врача, учим наизусть длинное стихотворения в школе, надеваем шапку по настоянию мамы, прежде чем выйти на улицу всего на минуту. С наступлением совершеннолетия эта ситуация принципиально не меняется: теперь нужно надевать неудобный шлем при езде на мотоцикле, читать на пачке с сигаретами предупреждение о вреде курения, садиться в кресло страхового агента… И на новом жизненном этапе список подобных обязанностей вряд ли уменьшится. Дело в том, что в данных ситуациях мы не просто о себе заботимся, лечимся или учимся, мы обязаны о себе заботиться, лечиться или учиться. В противном случае нас заставят это сделать, не считаясь с нашим мнением. Забота о другом через ограничение его свободы – особый вид организации социального порядка, получивший в литературе название «патернализм».

Обобщая дефиницию патернализма, данную философом права Г. Дворкиным, можно сказать, что понятие патернализма объединяет широкий круг явлений, для которых характерно действие во благо индивида или группы индивидов, которое, однако, может противоречить или не в полной мере соответствовать их воле (Dworkin, 2005: 1).

Особенность данного вида социального взаимодействия заключается в его амбивалентности – оно предполагает достижение блага другого за счет легитимной возможности причинения ему дискомфорта. Это противоречие стало отправной точкой в исследовании патернализма в ряде гуманитарных наук (Осипова, 2006: 10):

• истории (патрон-клиентские отношения в древних обществах);

• политологии (патернализм как форма общественного устройства);

• психологии (патернализм как ментальная установка);

• экономике (патернализм как стиль управления);

• философии права (патернализм как ограничитель свободы личности во имя ее благополучия);

• теории медицинской коммуникации (патернализм как модель коммуникации между врачом и пациентом);

• педагогике (патернализм как принцип воспитания).

В названных выше подходах патернализм довольно подробно описан как социальная практика, вместе с тем его дискурсивная составляющая исследована слабо. В данной работе нами предпринята попытка восполнить этот пробел и описать дискурсивные свойства патерналистского взаимодействия. Однако прежде ознакомимся с имеющимся в данной области теоретическим заделом – выводами теории медицинской коммуникации об особенностях патерналистского общения между врачом и пациентом.

Исследование патернализма в медицинской коммуникации сосредоточено на выявлении его роли в осуществлении эффективного коммуникативного взаимодействия между врачом и пациентом. В них патернализм предстает одной из моделей отношений между врачом и пациентом (Emanuel Е., Emanuel L., 1992; Elwyn et al., 1999; Roter, Hall, 1992; Byrne, Long, 1976; Quill, Brody, 1996; Ende et al., 1989; Strull et al., 1984; Wadsworth, Robinson, 1976).

Разграничение моделей базируется на разной степени участия пациента в принятии решения о методах лечения (т.н. концепция принятия общего решения; англ. shared decision-making) и представлении врача и пациента об автономии пациента, под которой в теории патернализма понимается возможность и способность человека самостоятельно (автономно) принимать решения и действовать, руководствуясь ими. Г. Элвин и др. предложили представлять все многообразие этих моделей в виде континуума, крайними полюсами которого выступают патерналистская модель (paternalistic), предполагающая, что решение врач принимает без участия пациента, и модель информированного выбора (informed choice), предполагающая, что решение пациент принимает самостоятельно, а роль врача заключается в исчерпывающем информировании (Elwyn et al., 1999: 202).

Рис. 1. Характер отношений между врачом и пациентом

Основываясь на наблюдениях за общением врача и пациента, Э. Эмануель и Л. Эмануель (Emanuel Е., Emanuel L., 1992) выделяют четыре модели отношений между врачом и пациентом:

• патерналистская (paternalistic);

• информативная (informative);

• интерпретативная (interpretative);

• делиберативная (deliberative).

Суть патерналистской модели состоит в том, что интеракция между врачом и пациентом ориентирована на врачебное вмешательство, не предусматривающее активного участия пациента в процессе принятия решения о методах лечения. Врач анализирует состояние пациента, выбирает метод лечения и убеждает пациента в том, что выбранный метод оптимален. Патерналистская модель предполагает наличие общих для врача и пациента представлений о том, что выздоровление «любой ценой» является благом для пациента. Врач выступает представителем интересов пациента, а роль пациента в принятии решения относительно методов лечения минимизируется. Модель предполагает также, что после выздоровления пациент будет благодарен врачу, даже если он на определенном этапе лечения был против каких-либо методов, на которых врач в итоге настоял. В рамках данной модели вопрос выбора между возможностью пациента самостоятельно принимать решения и его благополучием решается в пользу последнего.

Основное отличие патерналистской модели от других заключается в том, что в ее рамках пациент практически не участвует в процессе принятия решения относительно методов лечения, в то время как в рамках других моделей пациент вовлечен в этот процесс. В рамках информативной модели врач предоставляет пациенту исчерпывающую информацию о заболевании, методах лечения, побочных эффектах для того, чтобы пациент смог самостоятельно принять решение. Интерпретативная модель отводит врачу роль ментора, который помогает пациенту осознать его жизненные приоритеты и выбрать соответствующий метод лечения (если, например, речь идет о паллиативной медицине). В рамках делиберативной модели врач исчерпывающе консультирует пациента и рекомендует определенный метод лечения, оставляя, однако, право выбора за пациентом. Основные характеристики моделей отношений между врачом и пациентом представлены в таблице 1 (Emanuel E., Emanuel L., 1992: 2222).

Выводы теоретиков медицинской коммуникации, резюмированные в таблице 1, представляют собой наблюдения за этикой медицинского общения, которые, однако, при рассмотрении их сквозь призму дискурс-анализа предстают, с одной стороны, областью дискурсивности медицинского дискурса (в терминологии М.В. Йоргенсен и Л. Филлипс), с другой стороны, дискурс-строем патерналистского общения, в рамках которого разные дискурсы «борются» между собой за наделение смыслом узловых точек коммуникации (ср., например представление о роли врача). На основании этого, а также исходя из положения, что элементы патерналистской коммуникации могут быть идентифицированы в различных типах дискурса – бытовом, профессиональном, государственном (см. сферы изучения патернализма), с точки зрения коммуникативно ориентированного исследования мы рассматриваем данное явление как дискурс, а именно как дискурс патерналистских отношений.