Дошкольное воспитание и обучение детей с комплексными нарушениями

Вопросы и задания

1. Какой из современных терминов, по вашему мнению, наиболее подходит для характеристики группы детей с сочетанием различных первичных нарушений?

2. Можно ли использовать термины «комплексные» и «множественные» нарушения в качестве синонимов? Обоснуйте свое мнение.

3. Приведите примеры сочетания различных нарушений и степени их выраженности у детей с тяжелыми и множественными нарушениями.

4. Составьте схему, в которой представьте структуру нарушений (первичные, вторичные и последующие нарушения) у глухого (слепого) ребенка; глухого ребенка с умственной отсталостью; глухого ребенка, имеющего осложненные нарушения в виде негрубых нарушений зрения (косоглазие и амблиопия).

5. Проанализируйте различные варианты комплексных нарушений развития с позиций социальной адаптации и возможностей обучения детей.

1.2. Принципы классификации комплексных нарушений

Исследования отечественных и зарубежных ученых свидетельствуют о значительной разнородности группы детей, обозначаемой как дети с комплексными нарушениями. В настоящее время не существует единой классификации, способной включить как различные этиопатогенетические факторы, так и количество, выраженность, структуру сочетаний первичных нарушений, степень их влияния на психическое развитие ребенка, возможности социальной адаптации. Появление новых форм помощи детям с комплексными нарушениями, реализация разнообразных методических подходов, развитие новых технологий, безусловно, требуют уточнения имеющихся принципов классификации сочетанных нарушений и рассмотрения новых, развиваемых в связи с переосмыслением концептуальных основ организации и содержания психолого-педагогической помощи. Возможности разработки классификаций в первую очередь связаны с ранней, максимально точной диагностикой нарушений, организацией медицинской помощи, включением ребенка в развивающую и образовательную среду. Несмотря на то что социально-образовательные условия имеют очень важное значение для развития ребенка с комплексным нарушением, возможности его адаптации в окружающей среде и обучения определяются в первую очередь органическими поражениями. Наличие большого количества сочетаний сенсорных, двигательных, интеллектуальных, речевых, эмоциональных нарушений, существующих с разной степенью выраженности, различающихся по этиологии и патогенезу, протекающих вариативно, делает создание единой классификации затруднительной, а в некоторых случаях и невозможной.

Принципы построения имеющихся классификаций зависят от целей изучения и исходных клинических, психологических или педагогических позиций авторов. Кроме того, в связи с развитием клинических, нейрофизиологических, психологических и педагогических методов диагностики происходит дифференцированное выделение новых групп детей со сложными нарушениями развития, которые до этого включались в более обширную группу.

Рассмотрим подходы к классификации нарушений, существующие в настоящее время. В зависимости от структуры нарушения В.Н. Чулков (2000) разделил детей с сочетанными нарушениями на три основные группы:

– дети с двумя выраженными психофизическими нарушениями, каждое из которых обусловливает значительные трудности развития (слепоглухие дети, умственно отсталые глухие, глухие (слепые) дети с первичной задержкой развития и др.);

– дети с выраженным (ведущим) одним первичным нарушением и другим, выраженным в слабой степени (осложненный дефект);

– дети с множественными нарушениями, когда имеются три или более первичных нарушений, выраженных в разной степени. К ним же относится наличие нескольких небольших нарушений, совокупность которых дает отрицательный кумулятивный эффект.

По мнению Т.А. Басиловой, Н.А. Александровой (2008), по возможностям адаптации к окружающему миру можно выделить две большие категории детей: дети с потенциально сохранными возможностями интеллектуального и личностного развития и дети с выраженным отставанием в умственном развитии. Первая группа детей в условиях рано и правильно организованной психолого-педагогической помощи может быть относительно хорошо адаптирована в окружающем мире, способна к обучению. Дети с выраженным отставанием в интеллектуальном развитии, сочетающемся с другими расстройствами, нуждаются в уходе и помощи со стороны окружающих, прежде всего семьи, их обучение концентрируется на формировании навыков социально-бытовой ориентировки, развитии взаимодействия с окружающими.

В практике обучения детей с комплексными нарушениями наибольшее распространение имеют классификации по ведущему нарушению, т. е. выраженному в большей степени, которое сочетается с одним или несколькими первичными расстройствами. Выделяются следующие группы детей:

– глухие или слабослышащие дети с другими первичными нарушениями (зрения, интеллекта, ДЦП, речи, эмоциональной сферы);

– слепые или слабовидящие дети с дополнительными нарушениями (слуха, интеллекта, ДЦП, речи, эмоциональной сферы);

– слепоглухие дети с дополнительными нарушениями (интеллекта, ДЦП, речи, эмоциональной сферы);

– дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата, сочетающимися с нарушениями слуха, зрения, интеллекта, речи, эмоциональной сферы;

– дети с нарушениями интеллекта, имеющие недостатки зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, речи, эмоциональной сферы;

– дети с тяжелыми нарушениями эмоционально-волевой сферы (в том числе с расстройствами аутистического спектра), сочетающимися с разной степени выраженности нарушениями слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата, речи, интеллекта.

Важным основанием для включения ребенка в ту или иную группу является степень выраженности ведущего нарушения, входящего в структуру комплексного дефекта. Так, группа детей с нарушениями слуха, имеющими другие первичные расстройства, может быть разделена на глухих детей с дополнительными нарушениями (интеллекта, ДЦП и т. д.) и слабослышащих детей с другими первичными нарушениями.

В качестве показателя структуры комплексных нарушений, помимо ведущего, рассматривается выраженность второго нарушения, которое часто называют дополнительным. Так, например, у глухих (слабослышащих) детей может быть ДЦП, выраженный в легкой, средней, тяжелой степени; глухота (тугоухость) может сочетаться с легкой, умеренной, тяжелой умственной отсталостью. В каждом случае уровень психофизического развития ребенка с различной выраженностью второго нарушения в структуре комплексных, возможности развития жизненных компетенций и обучения будут разными. В некоторых случаях картина выраженности сочетанных нарушений со временем может изменяться: некоторые прогрессирующие заболевания (прогрессирующая тугоухость при некоторых синдромах или развивающиеся нарушения зрения и др.) могут приводить к ухудшению сенсорных функций и усугублять трудности в развитии ребенка. С другой стороны, проведение лечения или хирургическое вмешательство может существенно изменять в лучшую сторону нарушенную функцию, – например, проведение кохлеарной имплантации изменяет состояние слуха глухого ребенка, переводя его в группу слабослышащих. Однако важно не само проведение операции, а ее последующее влияние на развитие ребенка, обусловливающее лучшую ориентировку в окружающем мире, стимуляцию общения и речи. Изменение выраженности первичных нарушений позволяет более дифференцированно подойти к выбору адекватных форм организации, содержания и методов воспитания и обучения ребенка.

В рамках каждой выделенной по ведущему нарушению группы комплексных нарушений существуют классификации, построенные на других основаниях. Г.П. Бертынь (1985) в зависимости от этиологии сложных сенсорных нарушений выделила шесть групп слепоглухонемоты:

– наследственно обусловленные синдромы, включающие нарушения зрения и слуха;

– наследственные синдромы с нарушением слуха, сочетающиеся с экзогенно обусловленными нарушениями зрения;

– наследственные дефекты зрения в сочетании с экзогенными формами нарушений слуха;

– слепоглухота, обусловленная независимым наследованием дефектов слуха и зрения;

– экзогенно обусловленные нарушения зрения и слуха;

– этиологически неясные наблюдения.

Данная классификация имеет важное значение для определения прогноза развития человека с тяжелыми бисенсорными нарушениями, возможности осуществления превентивных мероприятий, направленных на предупреждение или снижение влияния сочетанных нарушений.

Важными принципами классификации нарушений, определяющих возможности психического развития ребенка, являются одновременность или разновременность их появления (Т.А. Басилова, 2001). В одних случаях два или более нарушения могут быть врожденными или наступившими одновременно в раннем, дошкольном возрасте или позже вследствие тяжелых болезней или травм. Довольно часто время появления двух или более нарушений различается: одно является врожденным, другое возникает как прогрессирующее с течением времени. Возможен вариант, когда одно нарушение выявляется в дошкольный период, а другое – в подростковом возрасте или у взрослых людей. Так, например, у детей с синдромом Ушера тугоухость может выявляться в дошкольный период, в то время как тяжелые зрительные расстройства могут проявляться в подростковом возрасте или у взрослых людей. Естественно, что чем больше временной разрыв между возникновением двух нарушений, тем лучшие возможности создаются для развития ребенка. Например, возникновение или развитие тугоухости у ребенка старше пяти лет позволяет иметь речь, которую очень важно сохранить и развивать в последующий период обучения. Чем больше разрыв между появлением нарушений слуха и зрения у лиц с синдромом Ушера, тем лучше будут сформированы слуховые и зрительные образы, развита речь, что останется важным условием адаптации в окружающей среде. В связи с этим актуальным является генетическое обследование детей с единичными нарушениями, так как в случае генетических нарушений предположения о возникновении в дальнейшем других расстройств позволит провести некоторые медицинские и психологические мероприятия, подготовить семью ребенка к появлению новых проблем.

По времени наступления возможно выделить несколько групп детей (Т.А. Басилова, Н.А. Александрова, 2008):

– с врожденными и рано возникшими сложными нарушениями;

– появившимися или приобретенными в дошкольном возрасте;

– приобретенными в подростковом, зрелом и в старческом возрасте.

Чем раньше возникают сочетанные нарушения, тем более негативно они влияют на развитие ребенка, тем большая помощь со стороны различных специалистов потребуется как самому ребенку, так и его семье. Особенно важно включение специалистов в организацию помощи ребенку младенческого и раннего возраста в семье, постоянный контроль и помощь родителям в воспитании и развитии ребенка. Потеря времени, связанного с тяжелым психологическим состоянием родителей и невозможностью организации семейного воспитания, пагубно отражается на всем последующем развитии малыша.