Эксперт № 15 (2013)

— А предпринимались ли попытки сравнения клинической эффективности?

— Не то слово. С пятидесятых годов этих исследований было необозримое количество. К слову сказать, они очень затратны — велики расходы на независимую экспертизу. Но все они зафиксировали то, что называется феноменом эквифинальности, то есть при использовании различных видов терапии мы видим сходную степень улучшения состояния клиента. Подавляющее большинство этих сравнительных исследований было посвящено сопоставлению двух основных методов: когнитивной терапии и психоанализа.

Самые известные работы по эффективности психотерапии в Европе были проведены исследовательской группой из Бернского университета под руководством Клауса Граве в девяностых годах прошлого века, и проводились они на очень высоком научном уровне. В них якобы было продемонстрировано небольшое превосходство когнитивной психотерапии над психоанализом (другие исследования этого не подтвердили), а также сформулирован другой вывод — что психотерапевтическая работа не прибавляет в эффективности после восьмидесяти сессий. Исследования, проведенные в США по программе Consumer Report, привели к прямо противоположным результатам: чем дольше психотерапевтический процесс, тем он эффективнее.

Монография Клауса Граве с соавторами носила примечательное название — «Психотерапия в процессе изменений: от конфессии к профессии». Подразумевалось, что от психотерапии как от чего-то довольно иррационального мы переходим к научно верифицированным практикам. Но вот прошло много лет, Граве, к сожалению, уже нет в живых. Множество исследовательских работ по этой теме было опубликовано по обе стороны Атлантического океана, и все они не дали однозначных результатов. Картина при этом примерно та же: новые методы психотерапии все равно появляются чуть ли не каждый день. Как пошутил один мой швейцарский коллега, психотерапевт считает, что его жизнь прошла напрасно, если он не создал своего метода.

— То есть психотерапия не имеет какой- либо единой базовой теории и не имеет показателей оценки своей эффективности. На взгляд неискушенного обывателя, это больше напоминает не науку, а шаманство.

— Это не так. Серьезные психотерапевтические школы должны отвечать целому ряду критериев, которые ввели самая массовая международная организация психотерапевтов — Всемирный совет по психотерапии и главная ее структура — Европейская ассоциация психотерапии со штаб-квартирой в Вене. Чтобы войти в число признанных, новый метод должен обладать оригинальной, ясной, без какой-либо мистики теорией личности. Кроме того, должна быть внятная концепция, как формируются симптомы и как они могут преодолеваться. А также некая оригинальная техника работы, которую можно транслировать другим психотерапевтам, и соответствующая ей образовательная программа. Никакой мистики, никаких невнятных положений.

Единственное, что мы знаем точно: во многих случаях мы даже можем помочь намного более эффективно, чем наши коллеги-психиатры. Психотерапевтическая помощь порой более действенна, чем лекарственная. Те, кто приходит к нам, могут рассчитывать на лучшую участь, чем те, кто идет к нашим коллегам, прописывающим таблетки. Ну кроме, конечно, психотических расстройств, когда у человека, например, «голоса», — здесь нужны нейролептики. Никакая психотерапия не поможет до тех пор, пока психотропными препаратами не снята клиническая острота.

Но при этом доказано, что одними нейролептиками не обойтись. Эффективность психотерапии в клинике большой психиатрии обоснована целым рядом исследований, в первую очередь в рамках проекта группы Джорджа Брауна Expressed Emotions еще в семидесятых годах прошлого века. По их результатам стало ясно, что снижение уровня критики, контроля, враждебности по отношению к больным шизофренией оказывает явно положительное влияние на течение их болезни. С тех пор эти данные были подтверждены множеством контрольных исследований, что в нашем деле случается не так уж и часто. Это позволило скорректировать многое в терапии расстройств шизофренического спектра, создать новые терапевтические стратегии.

Мы знаем, что применение наших методов имеет — воспользуемся старыми советскими терминами — большое народно-хозяйственное значение. Половина, если не больше, пациентов, обращающихся к терапевтам, хирургам, эндокринологам, в том или ином виде нуждаются в нашей помощи. Болезни желудочно-кишечного тракта, особенно язвенная болезнь; сердечно-сосудистые, такие как гипертония, многие другие, как, например, бронхиальная астма, — все они очень зависимы от психических факторов.

Александр Сосланд, доцент кафедры мировой психотерапии факультета психологического консультирования Московского городского психолого-педагогического университета, старший научный сотрудник Института «Русская антропологическая школа» при РГГУ

Фото: Алексей Майшев

— Вы упоминали в книге точку зрения о психотерапии как о науке, находящейся в допарадигмальной стадии. Но у нее есть старшая сестра — психология, которой пошел уже второй век, однако она все так же находится в раздробленном состоянии — есть шесть основных течений, которые не имеют никакой объединяющей теории. Быть может, это общая специфика психического — невозможность его познания?

— Отчасти это так. Общая психология и психотерапия очень долгое время развивались независимо друг от друга. Общая академическая психология намного более едина, и главное ее преимущество в том, что эксперимент предшествует теории. В современной академической психологии экспериментальный метод основной.

А в психотерапии вначале сформировались «большие проекты», имеющие претензии на новое мировоззрение, как это было с психоанализом и другими школами, и только потом они стали исследоваться экспериментальными методами. Сложилась парадоксальная ситуация: психоанализ и другие подходы, которые позиционировали себя как исследовательские методы, сами стали объектами исследования. И оказалось, что во многих случаях экспериментальные методы бессильны, поскольку психотерапевтическая ситуация включает в себя одновременно слишком много разных переменных. Мы не можем исследовать зависимость одних переменных от других, если их больше пяти-шести. А психотерапевтическая ситуация обычно включает в себя намного большее количество параметров, зачастую не поддающихся учету.

Психотерапия складывается на стыке разных дисциплин — психологии, медицины, философии, педагогики, и в этом ее специфика. И исторически сложилось так, что экспериментальное исследование опаздывает за изобретением и применением метода и не служит легитимационным фактором его использования даже задним числом. Экспериментальное исследование не позволяет докопаться до многих существенных факторов в рамках психотерапии, которые были добыты опытным путем, через наблюдение, в процессе непосредственной работы терапевта и клиента, без вмешательства экспериментатора, который обработал бы это с применением статистически-математического аппарата.