Экстремальное материнство. Счастливая жизнь с трудным ребенком

У хорошего врача первая встреча с пациентом и его родителями никак не может занимать десять минут; на сбор анамнеза и заполнение опросников может уйти несколько часов.

Врач может спрашивать о беременности, родах, послеродовом периоде и первом годе жизни, о перенесенных инфекциях и травмах, о возможных психических травмах и стрессах, о том, как ребенок спит и ест, о том, как себя ведет дома, в секциях и кружках, в школе, на улице, в магазине. Может спрашивать о том, какая дома обстановка, какими болезнями (в том числе психическими) страдали родственники ребенка. Все это важно для диагностики.

История вопроса

Сегодняшняя медицина в России в значительной степени сформирована в советское время. Научные подходы к изучению невнимательности и гиперактивности в СССР и на Западе разошлись более полувека назад, и сейчас в нашей стране у специалистов – врачей и психологов – нет единого мнения о природе СДВГ и способах его лечения или психолого-педагогической помощи детям с этим расстройством.

Многие российские специалисты придерживаются неврологического подхода к СДВГ. Здесь, вероятно, следует сделать небольшой экскурс в историю изучения этого расстройства [11] .

11

Далее информация основана на сведениях, приводимых в статье: Klaus W. Lange, Susanne Reichl, Katharina M. Lange, Lara Tucha and Oliver Tucha. The history of attention deficit hyperactivity disorder / Atten Defic Hyperact Disord. 2010 Dec; 2(4). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3000907/

Первым врачом, который сделал клиническое описание симптомов СДВГ, был шотландский врач сэр Александр Кричтон. В своей книге «Внимание и его расстройства» (1798) он описал «неспособность сосредоточивать внимание с необходимой степенью постоянства ни на одном объекте».

В 1844 году немецкий доктор Генрих Хоффман в детском стихотворении описал вертлявого мальчика, которого назвал Struwwelpeter – в русском переводе это «Петрушка-вертушка».

Британский педиатр сэр Джордж Стилл в 1902 году обнаружил, что некоторые дети не могут контролировать свое поведение, хотя интеллект у них в норме. Он назвал это состояние «ненормальным дефектом морального контроля у детей».

В начале XX века некоторые ученые заметили, что проблемы с вниманием, поведением и обучением появляются у детей, перенесших в раннем возрасте мозговые инфекции, травмы или перинатальную гипоксию. Эпидемия летаргического энцефалита в 1917–1928 годах подтвердила эти выводы: дети, переболевшие летаргическим энцефалитом, с трудом учились и слабо контролировали свое поведение.

В 1932 году немецкие врачи Франц Крамер и Ганс Поллнов описали «гиперкинетическую болезнь младенчества», основным симптомом которой назвали двигательное беспокойство.

В 1936 году американский врач Чарльз Брэдли обнаружил странное побочное действие психостимулирующего препарата под названием бензедрин, которым пытался снять головные боли у детей, переболевших энцефалитом. На головные боли препарат не оказал почти никакого воздействия, но примерно половина принимавших его детей стала лучше учиться, больше интересоваться учебой и лучше себя вести. Однако на это открытие мало кто обратил внимание. В 1955 году сходный эффект показал психостимулятор риталин (метилфенидат), который десятилетием раньше синтезировал Леандро Паниззон. Риталином до сих пор пользуются во многих странах мира.

Однако в последующие годы в странах Запада (в особенности в США) прогремела целая серия риталиновых скандалов: оказалось, что дети стали продавать таблетки риталина своим друзьям или делиться с ними. Таблетки толкли и нюхали; стремительное возрастание концентрации риталина в крови давало эйфорический эффект, при высокой дозе – галлюцинации. Вдыхание других входящих в состав таблетки веществ при этом давало тяжелые последствия для здоровья. Кроме того, выяснилось, что у риталина есть серьезные побочные эффекты: он может служить «триггером» – своего рода катализатором, запускающим механизм тиков или галлюцинаций у пациентов, имеющих к ним предрасположенность, а в единичных случаях при назначении пациентам с сердечными аномалиями может привести к летальному исходу.

В результате в мире ужесточились правила обследования пациентов и назначения препарата. Риталин был внесен в списки опасных препаратов, имеющих серьезный потенциал злоупотребления и нуждающихся в серьезном контроле. Его стали продавать строго по рецептам, детям перестали давать его на руки (в школе таблетки стали хранить и выдавать школьные медсестры), фармакологи озаботились поисками альтернативы. Одной из таких альтернатив стал появившийся много лет спустя препарат под названием «концерта», где метилфенидат поступает в организм дозированно, просачиваясь сквозь особую мембрану, и достичь его пиковой концентрации в крови, чтобы добиться эйфорического эффекта, невозможно.

В СССР, а затем в России пошли по другому пути и полностью запретили метилфенидат и некоторые другие стимуляторы как наркотические вещества. Сейчас ввозить их в нашу страну нельзя даже по рецепту и для личного использования, это чревато уголовным преследованием. Именно поэтому все сведения о стимуляторах в этой книге приводятся исключительно в информационных целях: рано или поздно любой пытливый родитель столкнется с тем, что в нашей стране и за рубежом по-разному подходят к лечению СДВГ, а то и наткнется на пугающие истории о «зомбировании детей наркотиками за то, что они в школе не хотят сидеть смирно» (как правило, эти истории распространяет Церковь сайентологии и созданная ею Гражданская комиссия по правам человека, цель которой – борьба с психиатрией и психологией любыми методами).

Вернемся, однако, в 30-е годы.

В это время ученые заметили сходство в поведении гиперактивных детей и обезьянок, которым разрушали лобные доли мозга. Наблюдения за поведением солдат с ранениями головы во время Второй мировой войны показали, что многие явления, которые до сих пор объясняли с психологической точки зрения, имеют биологическую основу. В конце 40-х годов была сформулирована концепция «минимального повреждения мозга», которая связывала поведенческие нарушения у детей и трудности обучения с незначительными повреждениями мозга во внутриутробном периоде, в родах или во младенчестве. Мировая медицина придерживалась этой концепции и в 60-70-е годы, хотя уже в 60-х стали появляться публикации, утверждающие, что многие дети с проблемами обучения и поведения неврологически здоровы и не имеют никаких повреждений мозга.

В середине 60-х концепция «минимального повреждения мозга» изменилась на концепцию «минимальной мозговой дисфункции». Аббревиатуру ММД до сих пор можно встретить в отечественной медицинской литературе и в медицинских карточках наших детей.

Концепция ММД со временем стала казаться врачам слишком общей; разные специалисты выделяли в ней такие категории, как «гиперактивность», «невнимательность», «трудности обучения», «языковые расстройства», «дислексия» и проч. Появилась необходимость конкретизировать эти состояния.

Первые попытки лечения ММД были связаны с ноотропами – нейрометаболическими стимуляторами. Эти препараты влияют на процессы, происходящие в клетках мозга, и на нейромедиаторные системы мозга. На Западе лечение ММД психостимуляторами считалось более перспективным, чем лечение ноотропами. В СССР тоже шли исследования в обоих направлениях, был разработан один препарат-стимулятор, но в целом отечественная медицина пошла по пути лечения ММД ноотропами.

В 1968 году в американском Диагностико-статистическом руководстве второго пересмотра (DSM-II) для психиатров появилось «гиперактивно-импульсивное расстройство». Вошло оно и в Международную классификацию болезней 9-го пересмотра, или МКБ-9, – международное диагностико-статистическое руководство, которое разрабатывает Всемирная организация здравоохранения.