Галлюцинации

Многие другие аспекты предполагаемых припадков Орлеанской девы, а также свидетельства ее ума, рассудительности и скромности, были рассмотрены в опубликованной в 1991 году статье Элизабет Фут-Смит и Лидии Бэйн. Несмотря на то что авторы привели довольно основательные аргументы в пользу своей гипотезы, многие неврологи с ними не согласились, и едва ли когда-нибудь этот вопрос будет решен окончательно. Доказательства, конечно, весьма шаткие, как всегда бывает в таких случаях.

Экстатические, религиозные или мистические припадки бывают лишь у очень небольшого числа больных с височной эпилепсией. Есть ли у таких больных какие-то отличительные особенности – например изначальная предрасположенность к религиозным или метафизическим верованиям – или все дело в том, что сами припадки стимулируют те отделы головного мозга, которые отвечают за религиозные чувства? [61] Естественно, обе точки зрения имеют право на существование, и обе могут оказаться справедливыми. Тем не менее факт остается фактом: даже самые закоренелые скептики, люди, безразличные к религии и просто неверующие, к своему немалому удивлению, могут во время припадков впадать в состояние религиозного или мистического экстаза.

61

Вопрос обсуждался во многих книгах, включая монографию Кевина Нельсона «Духовные врата мозга: неврологическое исследование о прииске Бога». Кроме того, эта дилемма послужила сюжетом романа Марка Зальцмана «Лежа с открытыми глазами», у главной героини которого, монахини, происходят экстатические припадки, во время каковых она общается с Богом. Выясняется, что ее припадки обусловлены опухолью в височной доле. Опухоль надо удалить, иначе она убьет больную. Но не устранят ли хирурги вместе с опухолью врата в небо, не помешают ли врачи дальнейшему общению со Всевышним?

Кеннет Дьюхерст и А.В. Берд опубликовали в 1970 году статью, в которой привели несколько подобных примеров. В одном случае речь шла об автобусном кондукторе, у которого экстатический припадок случился, когда он взимал с пассажиров плату за проезд:

«На него внезапно снизошло чувство благодати. Он ощутил себя на небесах. Исправно взимая с пассажиров деньги, он одновременно рассказывал, как хорошо ему пребывать на небесах. В течение двух дней, находясь в состоянии экзальтации, он слышал голос Бога и пение ангелов. Приступ миновал, но кондуктор продолжал помнить свои ощущения и считал их подлинными. В течение следующих двух лет у больного не наблюдали никаких изменений личности, но он, не высказывая вслух какие-либо идеи, оставался глубоко религиозным. Через три года у больного в течение трех дней произошло три припадка, сильно его воодушевивших. Сам больной утверждал, что его мозг «очистился». С этого момента он утратил веру в Бога.

Теперь больной не верит в рай и ад, загробную жизнь и божественную суть Иисуса Христа. Второе обращение – теперь в атеизм – произошло на фоне такого же экстаза, как и первоначальное обращение к вере. (Гешвинд в прочитанной в 1974 году и опубликованной в 2000 году лекции отметил, что больные с височной эпилепсией могут переживать множество религиозных обращений, и в качестве примера описал одну больную, которая к тридцати годам успела сменить пять религий.)

Экстатические припадки потрясают основы убеждений, меняют представления больных о мире, причем они так действуют даже на тех людей, которые раньше никогда не задумывались о высших и сверхъестественных силах. Универсальность пылких мистических и религиозных чувств – ощущения причастности к святому – во всех человеческих культурах позволяет предположить, что для таких чувств и в самом деле существует определенный биологический базис; возможно, религиозные чувства, как и чувства эстетические, являются частью общего наследия человечества. Когда мы говорим о биологических основах и биологических предпосылках религиозных эмоций – и, собственно, даже само существование экстатических припадков позволяет предположить какую-то нейронную основу этих эмоций в височной доле, – мы имеем в виду только естественные причины. Эти причины ничего не говорят нам о ценностях, смысле, «функциях» религиозных чувств, их содержании, которые, вероятно, строятся на фундаменте биологического базиса».

9. Разделенные надвое: галлюцинации в отсутствующем поле зрения

Мы видим не глазами, мы видим мозгом, обладающим десятками разнообразных систем, которые анализируют данные, получаемые с сетчатки глаз. В первичной зрительной коре, расположенной в затылочных долях головного мозга, происходит подробное картирование изображения на сетчатке, каждая точка которого проецируется на «свою» точку в коре мозга, и в результате получается точная копия изображения. Здесь представлены яркость, форма, ориентация и местоположение в поле зрения воспринятого сетчаткой изображения. Импульсы с сетчатки глаз доходят до коры мозга не прямым путем. Некоторые из них переходят на противоположную сторону в результате перекреста зрительных путей, и, таким образом, левая половина поля зрения каждого глаза отображается в правом полушарии мозга, и наоборот. Следовательно, если поражается какая-то одна затылочная доля (например, в результате инсульта), то возникает слепота или нарушение зрения в противоположной половине поля зрения – гемианопсия.

Помимо нарушения или утраты зрения в одной половине поля зрения, в ней же может развиться положительная (продуктивная) симптоматика – галлюцинации на месте «пустого» или почти «пустого» поля зрения. Галлюцинации наблюдаются приблизительно у 10 % больных, страдающих гемианопсией. Такие больные сразу распознают галлюцинаторный характер возникающих изображений.

В противоположность относительно коротким и стереотипным галлюцинациям при мигрени и эпилепсии, галлюцинации при гемианопсии могут длиться по нескольку дней или даже недель и отличаться весьма разнообразным содержанием. В случае этих галлюцинаций мы имеем дело не с ограниченным узлом приступообразно разряжающихся возбудимых клеток, как в случаях приступа мигрени или эпилептического припадка; в последнем случае в процесс вовлекаются обширные области головного мозга – большие нейронные поля, – приходящие в состояние хронически повышенной активности. Она не поддается контролю из-за ослабления сил, в норме контролирующих и организующих эту активность. Механизм возникновения галлюцинаций при гемианопсии похож на механизм галлюцинаций при синдроме Шарля Бонне.

Несмотря на то что эта идея косвенно подразумевалась Хьюлингсом Джексоном, который описывал нервную систему как некую иерархическую организацию, где высшие уровни управляют низшими и где низшие начинают вести себя независимо и даже хаотично, лишившись этого контроля в случае какого-либо повреждения, она – эта идея – была озвучена лишь относительно недавно. В 1973 году офтальмолог Дэвид Г. Коган опубликовал статью, в которую включил короткие истории болезни пятнадцати пациентов. У этих больных имели место самые разнообразные поражения – глаз, зрительных нервов или путей, затылочных и височных долей. У некоторых больных имели место поражения в таламусе и среднем мозге. Повреждения в любой из этих областей могли вызвать нарушения в нейронных сетях, контролирующих упорядоченную работу мозга, и привести к «высвобождению» сложных зрительных галлюцинаций. Коган подчеркивал, что большая часть зрительных галлюцинаций, с которыми он столкнулся в своей практике, были именно «галлюцинациями высвобождения».

Эллен О., молодая женщина, пришедшая ко мне на консультацию в 2006 году, за год до этого визита перенесла операцию, связанную с сосудистой аномалией в правой затылочной доле. Сама операция была несложной, но после операции у больной появились нарушения зрения, о возможности которых Эллен предупреждал лечащий врач: нечеткость изображений в левой половине поля зрения, а также небольшая алексия и агнозия. У пациентки возникли трудности в распознавании людей и в чтении печатного текста (как говорила больная, английские слова казались ей голландскими). В течение шести недель после операции больная из-за этих нарушений не могла водить машину, читать и с удовольствием смотреть телевизор, но, к счастью, они оказались преходящими. Кроме того, в течение первых недель после операции у больной случилось несколько зрительных припадков, которые имели характер простых зрительных галлюцинаций – в левой половине поля зрения возникали ярко окрашенные вспышки света. Длительность приступов не превышала нескольких секунд. Припадки происходили по нескольку раз в день, но практически прекратились, когда больная вернулась на работу. Эти симптомы не беспокоили Эллен, так как врачи предупредили о возможности их появления.

Однако они не предупредили ее о том, что впоследствии у нее могут развиться сложные галлюцинации. Первой такой галлюцинацией явилось изображение огромного цветка, занявшего всю левую половину поля зрения. Эта галлюцинация возникла через шесть недель после операции. Эллен решила, что галлюцинацию спровоцировал вид реального цветка, который она видела на лугу в яркий солнечный день. Цветок, видимо, запечатлелся в мозгу, отразившись в левом поле зрения. Больная говорила об этой галлюцинации как об остаточном изображении, которое, правда, удерживалось не несколько секунд, как в норме, а в течение целой недели. После того как в следующие выходные Эллен навестил брат, она в течение нескольких дней видела его лицо – точнее, часть профиля: один глаз и щеку [62] .

62

До осмотра Эллен О. я никогда не слышал о зрительной персеверации такой длительности. Зрительная персеверация длительностью до нескольких минут может иметь место при опухолях мозга в теменной или височной долях или возникает при височной эпилепсии. В медицинской литературе есть довольно много упоминаний о таких случаях, включая статью Майкла Суоша, описавшего двух больных с височной эпилепсией. У одного из них были приступы, во время которых изображение фиксировалось и удерживалось в поле зрения в течение нескольких минут. «Реальный мир я видел сквозь это полупрозрачное изображение, которое постепенно тускнело и исчезало…»

Такие же персеверации могут иметь место после офтальмологических операций. Один из моих корреспондентов, Х.С., ослеп из-за химического ожога роговицы в возрасте пятнадцати лет. Двадцать лет спустя, благодаря успешной операции по пересадке роговицы, зрение частично восстановилось. После операции, когда хирург спросил, видит ли больной его руку, Х.С. ответил: «Да». Однако, к своему удивлению, больной продолжал видеть руку или ее остаточное изображение в том же положении в течение нескольких следующих минут.

Потом эта аномалия восприятия – видение реально существующих предметов с персеверацией и искажениями – уступила место галлюцинациям – больная начала видеть не существующие в реальности предметы. Кроме того, она стала часто видеть человеческие лица (в том числе и свое собственное). Но лица, которые видела Эллен, были «ненормальными, гротескными и шаржированными». Часто больная видела лишь профиль с аномально выступающими зубами или глаз, непропорционально большой в сравнении с другими чертами лица, иногда – человеческие фигуры с «упрощенными» лицами, позами, осанкой. Эти люди были похожи на «наброски или карикатуры». Затем появились и настоящие карикатуры. В галлюцинациях Эллен по нескольку раз в день стал появляться Лягушонок Кермит. «Почему Кермит? – недоумевала женщина. – Он ровным счетом ничего для меня не значит».

По большей части галлюцинации Эллен были плоскими и статичными, как фотографии или карикатуры, хотя иногда у персонажей менялось выражение лица. Лягушонок Кермит мог быть печальным, счастливым, подчас сердитым. В целом его настроение обычно соответствовало настроению самой Эллен. Неподвижные, молчаливые и изменчивые галлюцинации продолжаются все время, пока Эллен бодрствует. (Как говорит сама больная: «Они преследуют меня двадцать четыре часа в сутки семь дней в неделю».) Галлюцинации не мешают Эллен видеть реальный мир, они накладываются на его изображение как пленка с прозрачными картинками, располагаясь в левой половине поля зрения. «Позже эти картинки уменьшились в размерах, – рассказала мне Эллен. – Лягушонок Кермит теперь совсем крошечный. Обычно он занимал почти всю левую половину поля зрения, а теперь – совсем маленький кусочек». Эллен хочет знать, останутся ли у нее эти галлюцинации до конца жизни. Я ответил, что их уменьшение – это хороший знак: вероятно, настанет день, когда Кермит станет таким маленьким, что его будет невозможно рассмотреть.

Но больше всего Эллен интересовало, что происходит с ее мозгом. Откуда, в довершение всех бед, взялись эти странные, а порой и кошмарные галлюцинации с гротескными лицами? Из каких адских глубин они всплыли? Это же определенно ненормально – видеть такие лица: не сходит ли она с ума, не психоз ли это?

Я объяснил Эллен, что поражение зрения с одной стороны, возникшее вследствие хирургической операции, привело к повышению активности в центральных отделах зрительных проводящих путей, в височных долях, где распознаются числа и лица, и, возможно, в теменных долях. Я сказал, что эта повышенная активность, временами выходящая из-под контроля, и является причиной сложных галлюцинаций, а также задержки и фиксации изображения, палинопсии, которой Эллен, несомненно, страдала. Приводившие ее в ужас галлюцинации, деформированные и расчлененные лица с гротескными зубами и глазами, – типичное проявление аномальной активности в области верхней височной борозды. Эти галлюцинации – признак неврологического, а не психического расстройства.

После визита Эллен периодически писала мне, сообщая об изменениях своего состояния. Через шесть лет после первой консультации она написала: «Не могу сказать, что я полностью избавилась от своих зрительных расстройств: скорее научилась жить с ними в определенной гармонии. Галлюцинации мои стали мельче, но они все равно есть. По большей части я теперь постоянно вижу цветной шар, но он меня практически не отвлекает».

Больная до сих пор испытывает определенные трудности при чтении, особенно на фоне усталости. Эллен пишет, что недавно читала книгу и «несколько раз теряла по паре слов в окрашенном слепом пятне (после операции у меня возникло черное слепое пятно, но потом оно стало цветным, каким остается и до сих пор; все мои галлюцинации возникают вокруг этого слепого пятна)… Сейчас, когда я набираю эти строки – после долгого рабочего дня, – я вижу в левой половине поля зрения, непосредственно левее центра, маленького черно-белого Микки-Мауса из мультика 30-х годов. Мышонок абсолютно прозрачен и не мешает мне видеть экран. Правда, печатая, я теперь делаю много ошибок, так как не всегда могу сразу найти нужную клавишу».