Галлюцинации

На другой день после нейрохирургической операции у Коула в слепом поле зрения начались галлюцинации. Он видел людей (которых узнавал), собак и лошадей. Эти призраки не пугали его, они двигались, плясали и кружились, но «я так и не понял, чего они хотели». Частым содержанием галлюцинаций был пони, «положивший голову на мое плечо». Коул узнал животное: это был пони его внучки, – но у галлюцинаторного пони была другая масть. Коул всегда понимал, что его видения не реальные образы, а галлюцинаторные.

В статье, опубликованной в 1976 году, невролог Джеймс Ланс блестяще описал тринадцать пациентов с гемианопсией. В статье он особо подчеркнул, что все больные распознавали галлюцинации благодаря абсурдности их содержания: больные видели сидевших на подушке жирафов и бегемотов, марширующих в одной половине поля зрения римских легионеров, космонавтов и т. д. Подобные описания публиковали и другие специалисты, так же отмечая, что их пациенты никогда не путали галлюцинации с реальностью.

И потому я был немало удивлен и заинтригован, когда однажды мне пришло письмо от одного английского врача, в котором он рассказывал о своем восьмидесятишестилетнем отце, Гордоне Х., страдавшем глаукомой и дегенерацией желтого пятна. До определенного момента больной не страдал галлюцинациями, но некоторое время назад у него случился небольшой инсульт в правой затылочной доле. После инсульта отец полностью сохранил свой интеллект и остался в здравом уме, но зрение у него не восстановилось, и осталась левосторонняя гемианопсия. Однако «сам он не осознает свою слепоту, вероятно потому, что мозг активно заполняет образовавшуюся пустоту. Интересно, правда, что его галлюцинации (заполнение) почти всегда соответствуют ситуации. Например, когда отец гуляет за городом, он видит в левой половине поля зрения кусты, деревья и домики вдали. Все это исчезает, как только он поворачивает голову и смотрит в ту же сторону правой половиной поля зрения. Но если он не поворачивает голову, то галлюцинация полностью, без пробелов, вписывается в пейзаж. Если он сидит в кухне на скамье, то видит ее целиком – вплоть до того что различает тарелку у ее левого края. Если же он поворачивает голову, то тарелка исчезает, так как на самом деле ее там не было. Тем не менее отец «видит» всю скамью, не отличая галлюцинаторные образы от реального зрительного восприятия».

На это можно было бы возразить, что если Гордон Х. нормально воспринимает изображения в правой половине поля зрения, то должен отличать детальное нормальное восприятие от более тусклых галлюцинаторных ощущений в левой половине поля зрения. Однако сын Гордона Х. утверждает, что его отец не отличает реальное восприятие от галлюцинаций и не может провести между ними границу. Насколько я знаю, случай Гордона Х. в этом отношении является уникальным [63] . У больного нет странных, оторванных от реальности галлюцинаций, характерных для гемианопсии. Его галлюцинации превосходно вписываются в ситуацию и «восполняют» дефект восприятия.

63

В своем письме Джеймс Ланс пишет: «Мне никогда не приходилось сталкиваться с галлюцинациями, сюжетом которых являются предметы реального мира, как у мистера Х.».

В 1899 году Габриэль Антон описал синдром [64] , при котором больные, полностью ослепшие от инсульта, поразившего затылочные доли мозга с обеих сторон, не осознают свою слепоту. Такие больные могут полностью сохранить душевное здоровье, но при этом настаивают на том, что прекрасно видят. Они ведут себя как здоровые зрячие люди, отваживаются самостоятельно ходить даже в незнакомой обстановке. Если при этом они натыкаются на мебель, то говорят, что кто-то сдвинул ее с места, помещение плохо освещено и т. д. Если попросить больного с синдромом Антона описать комнату, в которой он находится, он сделает это совершенно уверенно и без запинки, хотя его описание не будет иметь ничего общего с действительностью. И никакие уговоры, никакие призывы к здравому смыслу не смогут его переубедить.

64

* В российской неврологии известен как синдром Антона – Бабинского.

Никто не знает, почему у людей с синдромом Антона возникает такая ошибочная, но непоколебимая убежденность в своей правоте. Такая же непоколебимая уверенность характерна для тех, кто утратил левую половину поля зрения и переставших воспринимать расположенное слева от них пространство. Тем не менее больные убеждены, что у них все в порядке, несмотря на все убеждения, на все демонстрации, показывающие, что они живут в половине Вселенной. Такие синдромы – они называются анозогнозиями – развиваются только при поражениях правой половины мозга, где сосредоточены области, отвечающие за чувство схемы тела.

Еще более странная вещь была описана в статье Барбары Э. Свартц и К.М. Бруста. Их пациент, умный и образованный человек, потерял зрение на оба глаза вследствие поражения сетчатки. Находясь в здравом уме, он вполне осознавал свою слепоту и вел себя совершенно адекватно. Но дважды, во время запоев (пациент страдал алкоголизмом), зрение к нему возвращалось. Свартц и Бруст в связи с этим пишут:

«Во время этих эпизодов он был уверен, что может видеть, например ходил по дому, не прося о помощи, смотрел телевизор и говорил, что может обсудить содержание программы с друзьями… Он был не в состоянии прочитать ни единой строчки в таблице проверки остроты зрения, не мог сосчитать пальцы перед глазами, но при этом упрямо твердил, что может видеть, сочиняя для этого правдоподобные конфабуляции – например описывая помещение, где находился, и внешность двух врачей, с которыми в тот момент разговаривал. Во многих деталях его описания были неверны, но он не осознавал их ошибочность. При этом он признавал, что видит вещи, которых в действительности не существует. Он, например, говорил, что в кабинете, где он находился, полно одинаково одетых детей. Эти дети входили и выходили из кабинета сквозь стены. Больной описал собаку, которая в углу грызла кость, а потом заявил, что в кабинете оранжевые стены и потолок. Он понимал, что дети, собака и оранжевый цвет помещения – это его галлюцинации, но настаивал на том, что остальные упомянутые им детали реальны».

Возвращаясь к Гордону Х., рискну предположить, что поражение правой затылочной доли привело к одностороннему синдрому Антона (хотя я не знаю, был ли такой синдром когда-либо описан). Содержание его галлюцинаций (в отличие от галлюцинаций больных Ланса) определялось и формировалось восприятием неповрежденной половины поля зрения, а сами галлюцинации органично сливались с реальными зрительными образами.

Мистеру Х. стоило лишь повернуть голову для того, чтобы обнаружить, что его восприятия иллюзорны, но это нисколько не поколебало его уверенность в том, что он одинаково хорошо видит в обе стороны. Если бы его вынудили, то мистер Х., наверное, согласился бы с тем, что у него есть галлюцинации, но для него они все равно остались бы реальными – он был бы уверен, что галлюцинирует реальностью.

10. Делирий

Будучи студентом, в 50-е годы я работал в Мидлсекском госпитале, в Лондоне, где видел множество больных с делириозными расстройствами сознания. Иногда эти состояния флуктуирующего сознания [65] были вызваны высокой температурой на фоне инфекции, почечной и печеночной недостаточности, иногда делирий возникал на фоне заболеваний легких или декомпенсированного сахарного диабета. Так или иначе, делириозные состояния почти всегда возникали на фоне заболеваний, вызывавших тяжелые нарушения водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса в крови. Нередко делирий возникал у больных, получавших морфин или другие опиаты в связи с болевым синдромом. Делирий мы практически всегда наблюдали в терапевтических и хирургических отделениях и очень редко в неврологии или психиатрии, ибо делирий – это расстройство, указывающее на процесс, поражающий весь организм целиком, включая и головной мозг; делирий бесследно проходит, когда проходит вызвавшее его соматическое заболевание.

65

* Флуктуирующее сознание – колеблющееся сознание вплоть до его утраты в течение очень коротких интервалов времени.

Возможно, что возраст – даже при полностью сохранном интеллекте – является ведущим фактором риска возникновения галлюцинаций или делирия в ответ на соматическое заболевание или введение тех или иных медикаментов, особенно в условиях современной тенденции к полипрагмазии [66] . Работая в нескольких домах престарелых, я не раз видел больных, получавших по дюжине или больше лекарств одновременно. Эти лекарства сложным образом взаимодействуют друг с другом и нередко провоцируют у больных делирий [67] .

66

* Полипрагмазия – одновременное назначение больному нескольких лекарственных препаратов или процедур.

67

1 Помимо явного делирия, который может угрожать жизни больного, во многих случаях делирий может быть едва заметным и настолько легким, что больные по его поводу даже не обращаются к врачам, а впоследствии могут и вовсе о нем забыть, не придав ему никакого значения. В 1907 г. Говерс писал, что мигрень может сопровождаться «тихим» делирием, о котором у больного не сохраняется никаких воспоминаний.

Среди ученых нет единогласия и в определении делирия, и, как пишут Дмитриос Адамис и его коллеги в своем обзоре на эту тему, делирий часто путают с деменцией и другими психическими расстройствами. Гиппократ, отмечают авторы, «использовал шестнадцать терминов для обозначения состояния, которое мы теперь называем делирием». Дополнительная путаница возникла в связи с медикализацией душевных расстройств в XIX в., в связи с чем Герман Берриос писал, что безумие стали называть хроническим делирием (хроническим бредом). Даже сегодня мы наблюдаем в этой сфере терминологический разнобой: так, делирий иногда называют токсическим психозом.

У нас в терапевтическом отделении находился один пациент, Джеральд П., умиравший от почечной недостаточности. Почки утратили способность выводить из крови мочевину и другие токсические вещества, и Джеральд П. впал в делирий. Большую часть своей жизни мистер П. провел на Цейлоне, где работал управляющим на чайных плантациях. Я читал об этом в его истории болезни, но мог бы в нее и не заглядывать, так как воспоминания о жизни на Цейлоне составляли содержание делирия больного. В своем бреду он говорил без умолку, лихорадочно перескакивая с одной темы на другую. Профессор говорил, что больной мелет сущий вздор, и поначалу я был с ним полностью согласен, однако чем больше слушал мистера П., тем больше начинал понимать его речь. Я стал проводить с ним много времени – иногда по два-три часа в день. Я начал видеть, как факты и фантазии смешиваются в причудливой иероглифической вязи его делирия, я стал понимать, как он заново переживает события своей долгой и трудной жизни, как воспоминания окрашиваются яркими галлюцинациями. Мне казалось, что я тайно наблюдаю чужое сновидение. Поначалу он говорил, ни к кому не обращаясь, но однажды я задал ему вопрос, и мистер П. мне ответил. Наверное, он очень обрадовался, что нашел слушателя: у больного даже немного уменьшилось возбуждение, и он стал связно излагать содержание своего бреда. Несколько дней спустя мистер П. умер.