Галлюцинации

В своей книге Митчелл посвятил фантомным ощущениям заключительную главу, которая начиналась так:

«История патологической физиологии культей будет неполной без упоминания о ложных ощущениях, испытываемых больными в отсутствующих конечностях. Эти яркие, странные галлюцинации, о которых так мало писали, заслуживают изучения, ибо некоторые из них представляются мне особенно ценными, так как помогают пролить свет на давно обсуждавшуюся спорную проблему мышечного чувства.

Почти каждый больной, потерявший конечность, постоянно или временами испытывает фантомные ощущения в утраченном члене, чувствует в себе присутствие сенсорного призрака».

После того как Митчелл привлек внимание к этому предмету, другие неврологи и психологи тоже занялись исследованием фантомных конечностей. Среди них надо особо отметить Уильяма Джемса, разославшего анкеты восьмистам людям, перенесшим ампутации (он разыскал этих людей через производителей протезов). Из этих восьмисот человек Джемсу ответили двести; некоторых больных Джемс смог опросить лично [93] .

Митчелл наблюдал больных, перенесших ампутации совсем недавно, во время только что закончившейся войны. У этих больных фантомные ощущения и боли были свежими, только что возникшими. В отличие от Митчелла, Джемс имел возможность изучать и исследовать самых разнообразных больных (так, одному из его больных, человеку в возрасте семидесяти лет, конечность ампутировали шестьдесят лет назад) и поэтому мог описать изменения фантомных ощущений, происходящие со временем. Эти изменения были детально описаны Джемсом в опубликованной в 1887 году статье «Осознанное восприятие ампутированных конечностей».

93

Важность личной беседы подчеркивал и сам Джемс в опубликованной в 1887 г. статье «Осознанное восприятие ампутированных конечностей»:

«В таком деликатном деле не многого можно достичь путем рассылки анкет. Один больной с подходящим типом поражения, обладающий критическим научным умом и тщательно опрошенный, представляет большую ценность, чем тысяча ответов на случайно разосланные анкеты, тем более что исследователь не имеет возможности глубоко и всесторонне их оценить и проанализировать».

Особенно Джемса интересовал вопрос о том, почему фантом, воспринимаемый вначале как живая, подвижная конечность, со временем начинает ощущаться все более тускло, а потом и вовсе исчезает. Этот факт удивлял Джемса больше, чем наличие фантомных болей, которое представлялось ему естественным и ожидаемым, так как в мозге продолжали функционировать представительства утраченной конечности и ее движений. «Люди, далекие от медицины и психологии, удивляются, каким образом можно чувствовать отсутствующие стопы, – писал Джемс. – Что же касается меня, то я скорее удивляюсь тому, что некоторые больные не ощущают свои утраченные конечности». При этом Джемс особо отметил, что фантомы кистей рук, в отличие от фантомов ног или плеч, исчезают редко. (Теперь мы знаем, что так происходит, потому что пальцы и кисти рук имеют обширное представительство в коре головного мозга.) Правда, Джемс заметил и то, что фантомные ощущения предплечья и плеча могут исчезнуть, и у больного появляется ощущение, что кисть растет непосредственно из плечевого сустава [94] .

94

Причина этого феномена оставалась непонятной следующие сто лет, до появления методов нейровизуализации, когда с помощью МРТ удалось показать значительные изменения, происходящие в картах корковых представительств ампутированных конечностей. Майкл Мерцених и его коллеги из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, работая с обезьянами и людьми, смогли показать, насколько быстро и необратимо наступают такие изменения.

Джемса также занимал вопрос о том, почему подвижная вначале фантомная конечность со временем обездвиживается и начинает представляться больному «парализованной», и, таким образом, «больной даже усилием воли не может изменить [ее положение]». («В редких случаях, – добавляет Джемс, – становится невозможной даже попытка захотеть изменить положение конечности».) Джемс сумел поставить фундаментальный вопрос о нейрофизиологических основах «воли» и «усилия», хотя в то время не смог на него ответить. Этот вопрос оставался без ответа более ста лет – до того как В.С. Рамачандран в 90-е годы XX века прояснил природу «обучения» параличу фантомной конечности.

Фантомные ощущения в ампутированных конечностях являются галлюцинациями в том смысле, что речь идет о восприятии и ощущении предмета, не существующего в реальном мире, но все же фантомные ощущения нельзя полностью уподобить зрительным и слуховым галлюцинациям. Потеря зрения или слуха приводит к галлюцинациям соответствующих модальностей лишь у 10–20 процентов больных, в то время как фантомные ощущения в отсутствующих конечностях встречаются практически у всех больных. Обусловленные слепотой или глухотой галлюцинации развиваются спустя месяцы или даже годы после утраты зрения и слуха, а фантомные ощущения и боли появляются сразу после ампутации. В отличие от всех прочих галлюцинаций фантомная конечность воспринимается как неотъемлемая часть собственного тела. И, наконец, в то время как зрительные галлюцинации, возникающие, например, при синдроме Шарля Бонне, отличаются большим разнообразием форм, фантомная конечность является точной копией реальной конечности по своим размерам и форме. Больные могут ощущать болезненную припухлость на фантомной стопе, если такая припухлость имела место на стопе реальной. Человек с ампутированной рукой может чувствовать на запястье ремешок или браслет, если раньше больной носил на ампутированной руке часы. В этом смысле фантомная конечность является феноменом памяти, а не вымыслом.

Универсальность ощущения фантомной конечности после ампутации, быстрота его появления и тождественность с ощущением реальной конечности в том же месте позволяют предположить, что в каком-то смысле эти ощущения присутствуют у человека всегда, но они дремлют и пробуждаются только самим фактом ампутации. Содержание зрительных галлюцинаций определяется визуальным опытом всей предыдущей жизни – для того чтобы в галлюцинациях присутствовали люди, лица, животные, пейзажи, человек должен был предварительно видеть их наяву. Наяву надо было слушать и музыку, чтобы она являлась в слуховых галлюцинациях. Представляется, однако, что ощущение конечности как сенсорной и двигательной части организма является врожденным, встроенным, запрограммированным – и это предположение подтверждается тем фактом, что люди, рождающиеся без конечностей, могут тем не менее испытывать на их месте фантомные ощущения [95] .

95

Несмотря на категорические утверждения многих специалистов о том, что «врожденных» фантомных ощущений просто не может быть в природе, в литературе есть несколько сообщений (о которых упоминает Скатена в своем обзоре), указывающих на то, что у некоторых больных с аплазией – врожденными аномалиями конечностей или их отсутствием – могут быть фантомные ощущения. В 1964 г. Клаус Пек описал одиннадцатилетнюю девочку с врожденным отсутствием кистей и предплечий, которая могла произвольно «двигать» отсутствующими конечностями. Пек писал: «В первых классах школы она научилась считать, пользуясь своими пальцами, решать простые арифметические задачи. Она «клала» фантомные кисти на стол и принималась пересчитывать растопыренные несуществующие «пальцы».

Неясно, почему у одних больных с аплазией фантомные ощущения есть, а у других – нет. Ясно лишь, как установили в своем исследовании Функ, Шиффрар и Брюггер, что у больных, обладающих фантомными ощущениями, как представляется, в мозге функционируют «системы наблюдения за действиями», подобные системам, работающим у людей с нормально сформированными конечностями, что позволяет им усваивать образцы движений, наблюдая за действиями других людей, и эти образцы становятся фантомными копиями движений. Родившиеся без конечностей люди, у которых отсутствуют фантомные ощущения, страдают, по мнению Функа, аномалией восприятия движений, особенно в отношении выработки внутренних суждений о движениях других людей.

Главная, фундаментальная разница между фантомными ощущениями и другими галлюцинациями заключается в том, что больные могут по собственному усмотрению «двигать» отсутствующими конечностями, в то время как зрительные и слуховые галлюцинации не поддаются сознательному контролю. Этот факт подчеркивал еще Митчелл:

«[У большинства ампутантов] сохраняется способность к волевым воображаемым движениям, и очевидно, что сами больные более или менее эффективно эти «движения» выполняют. Уверенность, с какой эти пациенты описывают свои [фантомные движения, их уверенность в относительном расположении частей отсутствующей конечности, не может не удивлять]. Попытки совершить движение сопровождаются подергиваниями культи. В некоторых случаях мышцы, отвечающие за выполнение фантомных движений, отсутствуют, тем не менее и в этой ситуации движение пальцами осознается также полно и определенно, как и произвольное изменение положения конечности в тех случаях, когда мышцы частично сохранены».

Другие галлюцинации являются лишь восприятиями или ощущениями – хотя и весьма своеобразными, в то время как фантомные конечности способны к фантомным действиям. Если больному изготавливают удобный и функциональный протез, то фантомная конечность входит в него, как рука входит в подходящую ей по размеру перчатку (как говорят сами больные). В таких случаях больной пользуется протезом как естественной, настоящей конечностью. Именно такое ощущение является залогом эффективного использования протеза. Искусственная конечность становится частью тела, частью образа тела, так же как трость в руке слепого человека становится продолжением его самого. Можно сказать, что, например, искусственная нога «одевает» фантом, позволяет ему эффективно работать, придает ему предметность и способность чувствовать – настолько, что через протез больной ощущает неровности дороги не хуже, чем настоящей ногой [96] . (Так, великий альпинист Джеффри Уинтроп Янг, потерявший ногу на Первой мировой войне, сумел совершить восхождение на Матерхорн, пользуясь протезом собственной конструкции.) [97]

96

Когда Генри Хед ввел в медицинский лексикон термин «образ тела» (через пятьдесят лет после того, как Уэйр Митчелл придумал термин «фантомная конечность»), он не имел в виду чисто сенсорный образ или карту в головном мозге. Гед имел в виду образ или модель деятельности и действия, и именно этот образ должен воплотиться в искусственной конечности.

Философы любят рассуждать о «воплощении» или о «воплощенной деятельности», и нет более простого способа изучать эти феномены, чем исследование природы фантомных конечностей и их воплощения в искусственные ноги и руки. Протезы и фантомы функционируют вместе и нераздельно – как тело и душа. Иногда мне кажется, что некоторые философские идеи Людвига Витгенштейна связаны с фантомными ощущениями в ампутированной руке его брата. Во всяком случае, последняя работа Витгенштейна «Об определенности» касается определенности тела – тела как воплощенной деятельности.

97

Уэйд Дэвис описал этот случай в своей книге «В мир безмолвия: Великая война, Мэллори и покорение Эвереста».

Можно пойти дальше и сказать, что фантомная конечность – это часть образа тела, изъятая или удаленная из своего естественного дома (тела) – и как таковая, как нечто чуждое, может стать навязчивостью или иллюзией (отсюда опасность тягостных непроизвольных движений в фантомной конечности). Заблудившийся фантом (если выражаться фигурально) тоскует по новому дому и находит его в подходящем протезе. Многие пациенты говорили мне, как беспокоят их по ночам фантомные ощущения и боли в отсутствующей конечности и какое облегчение испытывают они по утрам, ибо фантомные ощущения исчезают в тот момент, когда они надевают протез, – фантом исчезает в протезе, сливается с ним так прочно, что фантом и протез становятся одним целым.

Знание о том, что люди делают с фантомами – даже без протезов, – может стать весьма поучительным. Будучи юной студенткой, Эрна Оттен, будущая знаменитая пианистка, училась у великого Пауля Витгенштейна, потерявшего правую руку на полях Первой мировой войны, но продолжавшего играть левой рукой (и заказывавшего многим композиторам музыку для исполнения одной левой рукой). Тем не менее учил, если можно так сказать, обеими руками. В ответ на написанную мною статью Эрна Оттен написала письмо в «Нью-йоркское книжное обозрение»:

«Я много раз наблюдала, как работает культя его правой руки, когда он объяснял расстановку пальцев для исполнения нового произведения. Он неоднократно говорил мне, что я должна доверять его выбору положения пальцев, так как он продолжал отчетливо чувствовать каждый палец своей правой руки. Временами мне приходилось подолгу сидеть и смотреть, как он, закрыв глаза, показывал мне расстановку пальцев, а его культя в это время судорожно дергалась над клавиатурой. Это было много лет спустя после того, как он потерял руку».