Галлюцинации

Одна женщина написала мне, что к ней пристали с развратными намерениями в трехлетнем возрасте и изнасиловали, когда ей было девятнадцать. «Запахи вызывают у меня яркие зрительные воспоминания об обоих случаях». Далее она писала:

«Первое воспоминание о детском переживании посетило меня в автобусе, когда рядом сел какой-то мужчина. Как только я ощутила запах его пота и тела, я мгновенно перенеслась из автобуса – который просто перестал для меня существовать – в соседский гараж, где заново пережила ужасную сцену. Я вела себя так бурно, что водитель попросил меня покинуть автобус. Я утратила всякое представление о времени и месте».

Особенно длительные и устойчивые стрессовые реакции могут возникать после изнасилований и сексуальных домогательств в раннем детском возрасте. В одном случае, описанном Терри Хейнсом и его коллегами, женщина пятидесяти пяти лет, которую в раннем детстве заставили наблюдать половой акт между родителями, а в возрасте восьми лет отец принудил ее саму к половому акту, страдала повторяющимися галлюцинациями, в которых переживала те травмирующие моменты и при этом слышала «голоса». Больной был ошибочно поставлен диагноз «шизофрения», что повлекло за собой ненужную госпитализацию и неадекватное лечение.

Больные с ПТСР склонны также к повторяющимся сновидениям и кошмарам, в которых заново полностью и буквально или в завуалированном виде переживают травмирующие ситуации. Пол Чодофф, психиатр, описавший в 1963 году посттравматические переживания выживших узников нацистских концлагерей, рассматривал эти сновидения как характерную черту синдрома и с удивлением отмечал, что в большом числе случаев эти сновидения и кошмары продолжали преследовать людей через полтора десятка лет после окончания войны [83] . То же самое верно и в отношении «повторных кадров».

83

Иногда эти эффекты могут усиливаться на фоне приема лекарств. В 1970 г. мне пришлось наблюдать больную с постэнцефалитическим паркинсонизмом, бывшую узницу концлагеря. На фоне приема леводопы у нее возникли невыносимые кошмары и галлюцинации, в которых она заново переживала время заключения. Нам пришлось отменить лечение.

Чодофф видел, что навязчивые воспоминания о концентрационном лагере могут у некоторых больных со временем становиться слабее, но другие пациенты сообщают о сверхъестественном ощущении того, что в их жизни ничего не изменилось после освобождения. Когда они с невероятными подробностями вспоминали то, что с ними в то время происходило, мне казалось, что стены моего кабинета растворяются в воздухе и вместо них возникают мрачные виды Освенцима или Бухенвальда.

Рут Яффе в 1968 году написала статью, в которой описала одну бывшую узницу концентрационного лагеря, у которой наблюдаются частые приступы навязчивых воспоминаний о воротах Освенцима, когда она увидела, как ее сестру выводят из лагеря в команде смертников. Больная ничего не могла сделать для того, чтобы спасти сестру, она даже не смогла пожертвовать собой. Во время приступов больная видит узников, входящих в ворота лагеря, и слышит голос сестры: «Кэти, где ты? Почему ты меня бросила?» Других выживших узников могут преследовать запахи: например, у них возникают галлюцинации запаха газовой камеры. Эта галлюцинация, как правило, вызывает приступ непреодолимого панического страха. Запах горелого асфальта, висевший вокруг руин Всемирного торгового центра после 11 сентября в течение нескольких месяцев, продолжает преследовать в галлюцинациях некоторых уцелевших после взрыва людей, несмотря на то что самого запаха уже давно нет.

В мире существует обширная литература, посвященная немедленным и отсроченным стрессовым реакциям на такие стихийные бедствия, как цунами или землетрясения. (Такие реакции возможны и у очень маленьких детей, но они склонны скорее воспроизводить, нежели переживать катастрофы в галлюцинациях.) Тем не менее ПТСР развивается чаще после насилия или рукотворной катастрофы. Стихийные бедствия и «божья кара» переносятся людьми намного легче. То же самое касается и острых стрессовых реакций. Мне часто приходилось наблюдать в госпиталях больных, которые спокойно и мужественно смотрели в лицо даже смертельным болезням и тем не менее теряли самообладание, когда нянечка не вовремя приносила судно или медсестра опаздывала с уколом. Люди легко мирятся с аморальностью природы: будь то разрушительный муссон, впавший в неистовство слон или тяжелая болезнь, – но не выносят безропотного подчинения чужой воле, ибо человеческое поведение всегда (во всяком случае, мы так считаем) определяется нравственностью.

После Первой мировой войны некоторые психологи пришли к выводу, что в основе заболевания, которое в то время называли военным неврозом, должно лежать какое-то органическое поражение головного мозга, ибо этот невроз по многим признакам отличался от «обычных» неврозов [84] . Равноценный термин, «шок от контузии» обязан своим появлением теории, что упомянутые органические изменения в мозге солдат происходили от контузий, вызванных взрывавшимися поблизости снарядами. В то время еще не получила всеобщего признания теория об отсроченных эффектах чрезвычайных психологических и эмоциональных травм, полученных солдатами, которым изо дня в день приходилось терпеть артиллерийские обстрелы, газовые атаки и грязь окопов, забитых разлагающимися телами убитых товарищей [85] .

84

При «обычных» неврозах, с которыми люди чаще всего обращаются к психотерапевтам, причины болезни часто кроются в событиях, происходивших в раннем периоде жизни. Такие больные тоже мучаются от преследующих их призраков, но, как гласит заглавие книги Леонарда Шенгольда, это больные, «Преследуемые родителями».

85

Фрейд был сильно озадачен упорным течением таких посттравматических синдромов, возникших после Первой мировой войны. Клиническая картина этих неврозов заставила Фрейда отказаться от принципа удовольствия и разработать новый, более жестокий принцип – насильственного повторения, несмотря на то что он был дезадаптивным и мешал процессу выздоровления.

Симптомы ПТСР можно наблюдать даже у животных. В 1924 году во время наводнения была затоплена лаборатория Павлова в Петрограде. Подопытные собаки беспомощно наблюдали, как вода поднималась, грозя затопить их клетки, а потом животным пришлось вплавь спасаться от стихии. В результате у некоторых собак возникли длительные, иногда пожизненные, изменения в поведении, и хотя сам Павлов считал, что поведение изменилось у «более слабых» и «уязвимых» особей, невредимым не осталось ни одно животное, пережившее наводнение. Экспериментальное изучение «неминуемого удара» на лабораторных животных (например, удары электрическим током, от которых животное не может уклониться) показало, что в мозге таких животных происходят сложные изменения секреции нейротрансмиттеров – причем такие изменения происходят как при острой, так и при хронической реакции на травму. (Есть также доказательства того, что у служебных собак, которых используют для выполнения опасных работ – например, обнаружение взрывчатых веществ, – может развиться нечто подобное ПТСР.) То, что у ПТСР могут быть как биологические, так и психологические причины, нисколько не удивило бы Фрейда, и лечение этих состояний требует, как правило, сочетанного медикаментозного и психотерапевтического лечения. К сожалению, в самых тяжелых случаях посттравматическое стрессовое расстройство остается пока практически неизлечимым.

Концепция диссоциации может сыграть важную роль в понимании не только таких заболеваний, как истерия или изменения личности, но и в понимании природы посттравматических синдромов. Такое отстранение или диссоциация при угрожающей жизни ситуации может быть мгновенным, как, например, это бывает у водителей, когда автомобиль попадает в аварию: водителю кажется, что он смотрит на происшествие со стороны, из участника превращается в стороннего наблюдателя. Такая диссоциация при ПТСР является более радикальной – невыносимые картины, звуки, запахи и эмоции, вызванные страшными переживаниями, отбрасываются в глубинные труднодоступные участки сознания. Можно сказать, что они прячутся в его тень.

Зрительное воображение качественно отличается от галлюцинации. Видения художников и ученых, фантазии и грезы, посещающие каждого из нас, имеют отношение к области воображений и располагаются в нашем личном внутреннем «театре». Эти феномены никогда не представляются нам чем-то расположенным вне нас, в окружающем пространстве. Мы никогда не путаем воображение с восприятием реальных предметов. В сознании и мозге должно что-то произойти для того, чтобы воображение вырвалось из предназначенных ему границ и сменилось галлюцинацией. Должна возникнуть какая-то диссоциация, разрыв связей, разрушение каких-то нейронных цепей, которые в норме позволяют нам распознавать наши мысли и представления и брать на себя ответственность за них, видеть в них лишь порождения нашего ума и чувств, а не внешние объекты.

Неясно, правда, может ли такая диссоциация целиком объяснить рассматриваемый феномен, так как в его возникновении могут участвовать разные механизмы памяти. Крис Брюин и его коллеги утверждают, что существует фундаментальная разница между вспышками отчетливых и подробных репереживаний при ПТСР и проявлениями обычной автобиографической памяти. Эту разницу авторы подкрепляют многочисленными психологическими наблюдениями. Авторы видят коренное различие между автобиографической памятью, доступной вербальному описанию, и непроизвольными вспышками памяти, недоступной вербальному описанию; причем эти вспышки возникают автоматически, спровоцированные упоминанием о травмирующей ситуации или ее признаками (зрительными образами, запахами, звуками). Автобиографическая память не является изолированной – она вплетена в контекст всей жизни, соединена с прежними обстоятельствами и будущими перспективами. С травматической памятью все обстоит совсем иначе. Люди, пережившие травму, обычно не могут отделаться от ретроспекции и репереживаний. Ибо очаг, где сохраняется память о травмирующем событии, во всем его ужасе, во всей его яркости и конкретности, отрезан от путей осознанного влияния. Он, так сказать, секвестрирован. Событие сохраняется в изолированной, отделенной от сознания памяти.

Учитывая эту изолированность травматической памяти, мы должны понять, что задачей психотерапии является высвобождение воспоминания о травмирующем событии, включение этого воспоминания в сознание, в обычную автобиографическую память. Задача эта очень трудна и подчас невыполнима.

Идея о разных механизмах памяти подкрепляется данными обследования людей, переживших травмирующие события, но не заболевших ПТСР и живущих полноценной жизнью. Один из таких людей – мой друг Бен Хельфготт, находившийся в концлагере с двенадцати до шестнадцати лет. Хельфготт всегда был способен подробно и свободно рассказывать о годах, проведенных в заключении, об убийстве родителей и членов семьи, о лагерных ужасах. Он вспоминает все это осознанно, пользуясь нормальной автобиографической памятью, – все это является принятой сознанием частью его жизни. Эти переживания не были изолированы в травматической памяти, хотя Хельфготт прекрасно знает и об оборотной стороне медали: «Те, кто все «забыл», начинают страдать позднее». Хельфготт стал одним из героев созданной Мартином Гилбертом книги «Мальчики», в которой автор собрал истории сотен мальчиков и девочек, переживших заключение в нацистских концлагерях и сохранивших, несмотря на это, психическое здоровье. Эти люди никогда не страдали ни ПТСР, ни галлюцинациями.