Китайское исследование на практике. Простой переход к здоровому образу жизни
Шрифт:
Хуже того, финансовый конфликт интересов в мире добавок может быть куда серьезнее, чем то, что мы видим в «официальной» медицине. Я не получаю денег за то, что выписал человеку определенное лекарство. В университете, где я работаю, и многих другие местах запрещены визиты представителей фармацевтических компаний, приглашения на обеды и раздачу «бесплатных» пробников. Я выписываю лекарства, только если чувствую, что они нужны. И меня всегда очень удивляло, что люди, не доверяющие официальному здравоохранению, приходят к представителю альтернативной медицины и платят деньги человеку, который больше всех заинтересован эти добавки продавать, получая товар, может быть, никогда не подвергавшийся научной проверке. Но это не редкость.
Добавки удивительно популярны. Чаще всего это мультивитамины, кальций или омега-3 жирные кислоты (рыбий жир) {272} . А люди, соблюдающие строгую веганскую диету, часто спрашивают меня про витамины D и B12. Я очень редко рекомендую добавки и не советую принимать их каждый день без показаний. Этот вопрос надо обсудить с врачом. Излишние и к тому же дорогие смеси часто идут рука об руку с нетрадиционной медициной. Меня беспокоит, что это плохо отразится на бумажнике пациента и на его здоровье.
272
Bailey R. L., Gahche J. J., Miller P. E. et al. Why US adults use dietary supplements // JAMA Internal Medicine, 2013. Vol. 173. Pp. 355–361.
Добавки с омега-3 и рыбьим жиром
Я дал много теоретической
Приему добавок с омега-3 жирными кислотами при сердечно-сосудистых заболеваниях посвящены крупные и многообещающие исследования. Еще до этого рыбий жир подвергся проверке на предмет вторичной профилактики сердечных болезней и подавал надежды, так как приводил к сниженному риску сердечно-сосудистых событий (смерть, внезапная сердечная смерть, сердечный приступ) {273} . Но со временем, особенно в последние 5–10 лет, результаты исследований добавок с рыбьим жиром начали становиться все менее благоприятными. Два недавних обзора, в которых обобщены данные многочисленных рандомизированных контролируемых испытаний, показали отсутствие статистически значимой пользы от приема омега-3 добавок для лиц без болезней сердца или больных ими, хотя и была выявлена небольшая, статистически незначимая тенденция к улучшению показателей здоровья {274} , {275} . Надежды, порожденные работами 1990-х и начала 2000-х, не находят подтверждения в последних исследованиях.
273
Marik P. E., Varon J. Omega-3 dietary supplements and the risk of cardiovascular events: A systematic review // Clinical Cardiology, 2009. Vol. 32. Pp. 365–372.
274
Kwak S. M., Myung S. K., Lee Y. J., Seo H. G. Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondary prevention of cardiovascular disease: A meta-analysis of randomized, double-blind, placebocontrolled trials // Archives of Internal Medicine, 2012. Vol. 172. Pp. 686–694.
275
Rizos E. C., Ntzani E. E., Bika E. et al. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: A systematic review and meta-analysis // The Journal of the American Medical Association, 2012. Vol. 308. Pp. 1024–1033.
Применение омега-3 жирным кислотам искали и за пределами кардиологии. Был изучен вопрос, способствует ли их добавление в пищу коррекции массы тела {276} , ослаблению послеродовой депрессии {277} , нормализации уровня гормонов стресса у алкоголиков на реабилитации {278} и многих других болезней и состояний. Выдвигались даже предположения, что благодаря омега-3 жирам человек лучше соображает. Но один из последних обзоров показал: нет достоверных доказательств в пользу того, что омега-3 добавки защищают от снижения когнитивных способностей у пожилых {279} . Ни одно из этих исследований не дало серьезных, прорывных результатов ни по одному значимому исходу, имеющему какое-то значение для пациента. При добавлении в пищу омега-3 жиров происходят изменения в показателях химических медиаторов, например сигнальных веществ иммунной системы, но это не обязательно влияет на значимые для здоровья исходы.
276
Munro I. A., Garg M. L. Dietary supplementation with long chain omega-3 polyunsaturated fatty acids and weight loss in obese adults // Obesity Research and Clinical Practice, 2013. Vol. 7. Pp. e173–e181.
277
Mozurkewich E. L., Clinton C. M., Chilimigras J. L. et al. The Mothers, Omega-3, and Mental Health Study: A double-blind, randomized controlled trial // American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2013. Vol. 208. Pp. 313.e1–313.e9.
278
Barbadoro P., Annino I., Ponzio E. et al. Fish oil supplementation reduces cortisol basal levels and perceived stress: A randomized, placebo-controlled trial in abstinent alcoholics // Molecular Nutrition and Food Research, 2013. Vol. 57. Pp. 1110–1114.
279
Sydenham E., Dangour A. D., Lim W. S. Omega 3 fatty acid for the prevention of cognitive decline and dementia // Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012. Vol. 6. CD005379.
Был найден и один бесспорный эффект омега-3 жирных кислот: их способность снижать уровень триглицеридов. Триглицериды определяют в ходе обычных анализов на холестерин. Эти присутствующие в кровотоке жиры связаны с другими элементами метаболизма и транспорта холестерина, и их высокий уровень — известный фактор риска сердечных заболеваний. В опубликованном около 15 лет назад обзоре показано, что добавки омега-3 жиров, полученных из морских животных, снижают уровень триглицеридов примерно на 25–30 % {280} , а другие исследования продемонстрировали, что с их помощью можно снизить очень высокий уровень триглицеридов примерно на 40–45 % {281} , {282} , {283} . Такой эффект дают добавки рыбьего жира, богатого омега-3 жирными кислотами, но не альфа-линоленовая кислота (АЛК) из растительных источников {280} .
280
Harris W. S. n-3 Fatty acids and serum lipoproteins: Human studies // American Journal of Clinical Nutrition, 1997. Vol. 65. Pp. 1645S–1654S.
281
Harris W. S., Ginsberg H. N., Arunakul N. et al. Safety and efficacy of Omacor in severe hypertriglyceridemia // Journal of Cardiovascular Risk, 1997. Vol. 4. Pp. 385–391.
282
Pownall H. J., Brauchi D., Kilinc C. et al. Correlation of serum triglyceride and its reduction by omega-3 fatty acids with lipid transfer activity and the neutral lipid compositions of high-density and low-density lipoproteins // Atherosclerosis, 1999. Vol. 143. Pp. 285–297.
283
Lee M. W., Park J. K., Hong J. W. et al. Beneficial effects of omega-3 fatty acids on low density lipoprotein particle size in patients with type 2 diabetes already under statin therapy // Diabetes and Metabolism Journal, 2013. Vol. 37. Pp. 207–211.
280
Harris W. S. n-3 Fatty acids and serum lipoproteins: Human studies // American Journal of Clinical Nutrition, 1997. Vol. 65. Pp. 1645S–1654S.
Так должны ли все люди с высоким уровнем триглицеридов принимать добавки с рыбьим жиром? Нет. Пока нет веских доказательств, что устранение высокого уровня триглицеридов как таковое приносит большую пользу {284} . Поскольку наибольшее снижение «вредного» холестерина — липопротеинов низкой плотности — было показано при лечении
статинами, рекомендации, как правило, предусматривают применение именно этих препаратов. В одном из недавних исследований было обнаружено, что снижение триглицеридов с помощью фибратов (еще один вид препаратов, регулирующих обмен липидов) у людей, уже принимающих статины, не приносит никакой пользы для сердечно-сосудистой системы {285} .284
Rosenson R. Approach to the patient with hypertriglyceridemia. UpToDate.com, January 24, 2014 // www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-hypertriglyceridemia.
285
Ginsberg H. N., Elam M. B., Lovato L. C. et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus // New England Journal of Medicine, 2010. Vol. 362. Pp. 1563–1574.
Омега-3 добавки могут подправить некоторые цифры в анализах, но их использование для снижения триглицеридов вряд ли что-то дает. Если у вас очень высокий (больше 500 мг/дл) или резко повышенный (1000 мг/дл) уровень триглицеридов, рекомендации будут другими: есть повод провериться на панкреатит. Врач должен предпринять более активные попытки снизить триглицериды по причинам, не связанным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
У меня как минимум неоднозначное отношение к добавкам омега-3 жирных кислот. Я не рекомендую употреблять их обычным людям и даже лицам с диагностированным сердечным заболеванием или высоким риском такового. Доказательства недостаточно весомы, чтобы рекомендовать такое лечение, и с каждым годом становятся все слабее. Исследования были проведены в контексте западной диеты, богатой другими видами мяса, масел и омега-6 жиров. И я задаю себе вопрос: почему самое значимое подтвержденное ангиографией излечение сердечных болезней {286} сработало вообще без рыбы?
286
Esselstyn C. B. Jr., Ellis S. G., Medendorp S. V., Crowe T. D. A strategy to arrest and reverse coronary artery disease: A 5-year longitudinal study of a single physician’s practice // Journal of Family Practice, 1995. Vol. 41. Pp. 560–568.
Основываясь на большом объеме кардиологических и диетологических исследований, я уверен, что цельная растительная диета без добавления жиров вряд ли станет лучше после добавления в нее рыбы или рыбьего жира. В научной литературе однозначных ответов нет, и люди, придерживающиеся строгой растительной диеты, могут есть столовую ложку молотого льняного семени или семян чиа раз в день, чтобы получить достаточно омега-3 жиров, а также потреблять много листовой зелени и бобовых и избегать жиров, чтобы минимизировать содержание омега-6 жиров в пище (подробнее см. главу 7 ).
Мультивитаминные добавки
Мне всегда казалось, что многие люди видят в мультивитаминах своего рода страховой полис, который позволяет чувствовать себя защищенным в области питания. К сожалению, такая страховка себя не оправдывает, а иногда может оказаться вредной. Но люди продолжают покупать и принимать мультивитамины с момента их появления в 1940-х {287} . Я никогда не рекомендую их для поправки здоровья, считаю это пустой тратой денег, и научные авторитеты со мной согласны.
287
National Institutes of Health State-of-the-Science Panel. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Multivitamin/mineral supplements and chronic disease prevention // American Journal of Clinical Nutrition, 2007. Vol. 85. Pp. 257S–264S.
Для изучения роли витаминов и минеральных добавок в профилактике хронических заболеваний на основе имеющихся научных данных Национальными институтами здравоохранения была созвана специальная комиссия. (Под словом «хронические» я имею в виду рак, болезни сердца, эндокринные, скелетно-мышечные, неврологические, сенсорные и другие заболевания.) Группа экспертов пришла к выводу: «Имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать или не рекомендовать широкое применение мультивитаминов для профилактики хронических заболеваний» {287} . Свидетельства указывают на то, что мультивитаминные добавки не защищают от сердечно-сосудистых заболеваний {288} . Имеются противоречивые данные о влиянии мультивитаминов на рак {289} . В некоторых работах показаны небольшие преимущества, а другие выявили повышение риска онкологических заболеваний: в самых известных показана повышенная заболеваемость раком легких среди курильщиков, принимавших бета-каротин {290} . В ряде работ говорится о пользе определенных смесей с витаминами и цинком для здоровья глаз, особенно при макулодистрофии {291} , {292} , но не катаракте {293} .
287
National Institutes of Health State-of-the-Science Panel. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Multivitamin/mineral supplements and chronic disease prevention // American Journal of Clinical Nutrition, 2007. Vol. 85. Pp. 257S–264S.
288
Honarbakhsh S., Schachter M. Vitamins and cardiovascular disease // British Journal of Nutrition, 2009. Vol. 101. Pp. 1113–1131.
289
Office of Dietary Supplements, National Institutes of Health. Multivitamin/mineral supplements: Fact sheet for health professionals. January 7, 2013 // ods.od.nih.gov/pdf/factsheets/MVMS-HealthProfessional.pdf.
290
Albanes D., Heinonen O. P., Huttunen J. K. et al. Effects of alpha-tocopherol and beta-carotene supplements on cancer incidence in the Alpha-Tocopherol Beta-Carotene Cancer Prevention Study // American Journal of Clinical Nutrition, 1995. Vol. 62. Pp. 1427S–1430S.
291
Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8 // Archives of Ophthalmology, 2001. Vol. 119. Pp. 1417–1436.
292
Chew E. Y., Clemons T. E., Agron E. et al. Long-term effects of vitamins C and E, beta-carotene, and zinc on age-related macular degeneration: AREDS report no. 35 // Ophthalmology, 2013. Vol. 120. Pp. 1604–11.e4.
293
Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E and beta carotene for age-related cataract and vision loss: AREDS report no. 9 // Archives of Ophthalmology, 2001. Vol. 119. Pp. 1439–1452.
В целом история мультивитаминов — идеальный пример редукционизма в диетологии. Одно и то же по кругу: наблюдения (ученые не вмешиваются, а просто записывают и анализируют факторы и результаты) показывают, что у людей, принимающих больше отдельных витаминов или имеющих более высокий их уровень в крови, ниже риск некоторых заболеваний. Вместо того чтобы на этом остановиться и попытаться сделать все возможное для перехода на более полезную пищу, в которой витаминов больше, исследователи начинают изучать, дадут ли тот же полезный эффект таблетки с изолированными витаминами или минеральными веществами. Изолированные нутриенты никогда не будут так же полезны для здоровья, как цельная пища, и это раз за разом доказывают неудачные испытания витаминов. Данная тема очень подробно разобрана в «Китайском исследовании» и «Полезной еде».