Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Допустим, что вы постоянно недооцениваете свои способности. В этом случае у вас, возможно, есть глубинное убеждение о некомпетентности (категория беспомощности). Модифицировав это убеждение (то есть научившись видеть себя в более реалистичном свете), вы измените свое восприятие конкретных ситуаций, с которыми сталкиваетесь ежедневно. У вас не будет так много мыслей, связанных с некомпетентностью. Вместо этого вы, скорее всего, подумаете: «Мне не очень удается это [конкретное задание]». Кроме того, в терапии, ориентированной на восстановление (КТОВ), важно развивать реалистичные позитивные автоматические мысли (например: «У меня хорошо получается делать многие вещи»), а также позитивные промежуточные и глубинные убеждения (например: «Если я буду настойчив, то наверняка научусь тому, что мне нужно», «У меня есть достоинства и недостатки, как и у всех остальных»).

Исследования в области КПТ

Исследования в области КПТ проводятся постоянно с момента публикации первых результатов в 1977 году (Rush et al., 1977). На данный момент более 2000 исследований продемонстрировали эффективность КПТ в работе с широким спектром психических расстройств, психологических проблем и соматических заболеваний с психологической составляющей. Многие исследования также показали, что КПТ снижает тяжесть симптомов в будущем. Работа фон Брахель и ее коллег (2019), например, продемонстрировала, что состояние амбулаторных пациентов с целым рядом психических расстройств, проходивших курс лечения КПТ, продолжало улучшаться в течение 5–20 лет после окончания терапии – это более высокий результат, чем у пациентов, получавших медикаментозное лечение при целом ряде психических расстройств. (О метаанализах и обзорах КПТ см.: Butler et al., 2006; Carpenter et al., 2018; Chambless & Ollendick, 2001; Dobson et al., 2008; Dutra et al., 2008; Fairburn et al., 2015; Hanrahan et al., 2013; Hofmann et al., 2012; Hollon et al., 2014; Linardon et al., 2017; Magill & Ray, 2009; Matusiewicz et al., 2010; Mayo-Wilson et al., 2014; Ost et al., 2015; Wuthrich & Rapee, 2013. Перечень состояний, при которых КПТ доказала свою эффективность, см.: www.div12.org/psychological-treatments/treatments, www.nice.org.uk/about/what-we-do/our-programmes/nice-guidance/nice-guidelines. Об исследованиях в области КТОВ см.: Beck et al., in press; Grant et al., 2012, 2017.)

Развитие КПТ Бека

В конце 1950-х годов доктор Бек был дипломированным психоаналитиком; его клиенты высказывали свободные ассоциации, возлежа на кушетке, а он интерпретировал их. Бек понял, что для того, чтобы психоанализ серьезно воспринимался в научном сообществе, необходимо подтвердить истинность психоаналитических концепций экспериментально. В начале 1960-х Бек решил проверить психоаналитическую концепцию о том, что депрессия является результатом враждебности, направленной на собственное «Я».

Он изучил сновидения страдавших депрессией пациентов, в которых, как он предполагал, враждебность должна была проявляться в большей степени, чем у пациентов без депрессии. К его удивлению, обнаружилось, что сновидения пациентов с депрессией редко содержали идеи враждебности, но гораздо чаще в них присутствовали идеи дефективности, лишений и потерь. Он установил, что во время бодрствования пациенты продолжали думать на эти же темы. Результаты других исследований, которые провел Бек, убедили его в том, что ошибочной является и другая связанная с этим психоаналитическая концепция, согласно которой пациенты с депрессией испытывают потребность страдать (Beck, 1967). В тот момент, казалось, стройные ряды костяшек домино посыпались один за другим. Если эти психоаналитические концепции были неверны, как иначе объяснить депрессию?

По мере того как доктор Бек выслушивал все новых и новых пациентов, он стал отчетливо понимать, что они демонстрируют два типа мышления: поток свободных ассоциаций и поток быстрых оценочных суждений, в основном о самих себе. Например, одна женщина описывала свой сексуальный опыт. В конце сессии она неожиданно сообщила, что почувствовала тревогу. Доктор Бек интерпретировал это так: «Вы подумали, что я вас осуждаю». Пациентка не согласилась: «Нет, я боялась, что наскучила вам». Опросив других пациентов с депрессией, доктор Бек выяснил, что у всех появлялись автоматические негативные мысли, тесно связанные с их эмоциями. Он начал помогать своим клиентам выявлять, оценивать и реагировать на нереалистичные и дезадаптивные мысли. После этого состояние пациентов быстро улучшалось.

Тогда доктор Бек начал обучать ординаторов-психиатров, работавших в психиатрическом отделении Пенсильванского университета, применять этот вид лечения. Они также обнаружили, что их пациенты хорошо реагируют на терапию. Доктор медицины А. Джон Раш, который ныне стал ведущим специалистом в области лечения депрессии, обсудил с доктором Беком возможность провести исследования по результатам лечения. Они пришли к единодушному заключению, что подобное исследование необходимо для того, чтобы продемонстрировать эффективность когнитивной терапии. Их рандомизированное контролируемое исследование страдающих депрессией пациентов, выполненное в 1977 году, доказало, что когнитивная терапия была столь же эффективна, как и применение имипрамина, распространенного антидепрессанта. Поразительные результаты. Это один из первых случаев, когда разговорная терапия сравнивалась с медикаментозным лечением. В другом исследовании, проведенном вскоре после первого, когнитивная терапия показала более высокую эффективность, чем имипрамин, в предотвращении рецидивов. Через два года (в 1979-м) Бек и его коллеги опубликовали первое руководство по когнитивной терапии.

Начиная с конца 1970-х годов доктор Бек и его коллеги, получившие докторскую степень в Пенсильванском университете, приступили к изучению тревожности, употребления психоактивных веществ, расстройств личности, проблем в совместной жизни, враждебности, биполярного расстройства и других состояний, используя тот же процесс. Вначале они проводили клинические наблюдения за этим расстройством: выявляли поддерживающие факторы и ключевые когниции (мысли и лежащие в их основе убеждения, эмоции и поведение). Далее они проверяли свои теории, адаптировали лечение и проводили рандомизированные контролируемые исследования. И теперь, спустя несколько десятилетий, доктор Бек, я и наши коллеги-исследователи по всему миру продолжают изучать, дополнять, адаптировать и проверять систему лечения пациентов, страдающих от расстройств, список которых постоянно расширяется. Сегодня КПТ преподается в большинстве университетов США и во многих других странах. Этот вид терапии является наиболее широко практикуемым в мире (David et al., 2018; Knapp et al., 2015).

Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление

В последние десятилетия в сфере психического здоровья появилась инновация: восстановительное направление, которое сначала развивалось как подход, являющийся альтернативой медикаментозному лечению пациентов, у которых были диагностированы серьезные психические расстройства. В настоящее время Аарон Бек, наши коллеги из Института когнитивно-поведенческой терапии Бека и я совершенствуем ориентированную на восстановление терапию, чтобы применять ее у пациентов с широким диапазоном расстройств. КТОВ как адаптация традиционной КПТ использует когнитивную модель как теоретическую основу для концептуализации пациентов, планирования и проведения их лечения. Еще она делает дополнительный акцент на когнитивной концептуализации адаптивных убеждений клиента и его поведенческих стратегий, а также на факторах, способствующих повышению настроения. КТОВ делает упор скорее не на симптомы и психопатологию, а на достоинства, то есть сильные стороны человека (личные качества, навыки и внутренние ресурсы).

В рамках подхода, ориентированного на восстановление, для составления плана лечения я выявила и концептуализировала устремления и ценности Эйба. К примеру, семья была очень важна для Эйба, и, несмотря на глубокую депрессию, он был готов приложить усилия, чтобы больше общаться с детьми. Мы наметили целый ряд действий, которые Эйб мог бы предпринять между нашими сессиями (они вовлекли бы его в работу и помогли ему сделать положительные заключения об этом опыте). Мы развивали позитивные когниции и воспоминания и использовали терапевтические отношения наряду со множеством техник, чтобы укрепить адаптивное глубинное убеждение о себе и выработать положительный эмоциональный фон как на сессиях, так и вне их.

Одно из различий между КПТ и КТОВ – временная ориентация. В традиционной КПТ обсуждаются проблемы, возникшие на прошедшей неделе, и для их решения применяются техники КПТ. В КТОВ в центре внимания – устремления клиента, направленные в будущее, связанные с ними ценности и шаги, которые они могут предпринимать на пути к своим целям. Обычные техники КПТ используются для преодоления трудностей, с которыми сталкиваются клиенты, когда делают эти шаги.

Пример когнитивной интервенции

Ниже приведен фрагмент сессии терапии Эйба. Он дает понятие о типичной интервенции в КПТ. Прежде всего мы согласовываем, что будем говорить о цели, над достижением которой Эйбу хотелось бы работать. Мы обсуждаем шаги, которые он может предпринять, и препятствия, которые могут встретиться на его пути.

Джудит: Вы хотели начать с разговора о вашей цели найти работу?

Эйб: Да, мне очень нужны деньги.

Джудит: Какой шаг вы хотели бы предпринять на следующей неделе?