Мигрень

Американский ученый, как и его австралийский коллега, в первую очередь интересовался болью, в частности ее «воротным» механизмом, недавно выявленной модулирующей системы восприятия боли, нисходящей в спинной мозг из ствола головного мозга. Нейрохирурги обнаружили, что иногда удается значительно уменьшить боль в пояснице и нижних конечностях (но не боль в затылке и шее), имплантируя электроды в ствол мозга и стимулируя нейроны серого вещества, окружающего водопровод. Многие больные при включении электродов начинали страдать настоящей мигренью с сильной пульсирующей болью в одной половине головы (как правило, с той же стороны, на которой находился электрод), рвотой и зрительными расстройствами. Это действительно была истинная мигрень, приступ которой можно было купировать внутривенным введением дигидроэрготамина. Но самое интересное заключалось в том, что эти больные никогда раньше не страдали мигренью. Это был первый случай приобретенной или экспериментальной мигрени – мигрени, возникшей вследствие искусственного электрического возбуждения так называемых нейронов шва в стволе мозга имплантированными в мозг электродами. Возбуждающий электрод заставлял нейроны разряжаться, и эти разряды вызвали типичную мигрень. Сразу возник законный вопрос: не является ли спонтанное повышение электрической активности нейронов ядер шва причиной естественно возникающей мигрени?

Дополнительные исследования, проведенные Лансом на мозге обезьян и кошек, показали, что электрическое или химическое раздражение этих ядер приводит к сосудистым изменениям, характерным для мигрени. Далее, Ланс показал, что эти ядра ствола мозга, помимо проекций, направленных вверх, к коре мозга, отдают также нисходящие проекции к воротной системе боли, соединяющей ствол со спинным мозгом, три верхних сегмента которого, возможно, образуют «центр головной боли». Обычно у больных отмечается продромальный период – тревожность, иногда душевный подъем, – возникающий за несколько часов до наступления ауры, и это позволяет предположить участие в процессе механизмов более высокого порядка, механизмов, действующих в гипоталамусе или промежуточном мозге. Видимо, происходящие там процессы и запускают всю последовательность событий.

Каким же образом взаимодействие всех этих разнообразных механизмов приводит к запуску последовательности событий приступа классической мигрени? Самую общую гипотезу выдвинул Ланс (см. Ланс, 1982). Автор полагает, что весь процесс зарождается в гипоталамусе либо вследствие врожденной периодичности его активности, либо под действием сенсорных стимулов, поступающих из коры. Возникшие в гипоталамусе импульсы направляются каудально, в серое вещество, окружающее водопровод, то есть к ядрам шва, а отсюда они могут влиять на микроциркуляцию в коре, вызывая сужение сосудов и появление «распространяющегося подавления» в коре (то есть провоцируют начало фазы ауры мигренозного приступа) и в то же время угнетая восприятие боли путем закрытия (энкефалинергических) «ворот» в спинном мозге.

Эта фаза, определяемая повышенной активностью нор-адренергической и серотонинергической систем ствола мозга, сменяется фазой угнетения моноаминовой передачи, вследствие чего происходит открытие «болевых ворот» в спинном мозге, и на голову обрушивается сдерживаемая до этого боль. Одновременно открываются афферентные пути передачи ощущений различной модальности, что приводит к характерному для мигрени нестерпимому усилению зрительной, слуховой и обонятельной стимуляции.

Одновременно замыкаются несколько порочных кругов. Схождение в спинном мозге афферентных волокон трех верхних шейных нервов с нисходящим трактом тройничного нерва означает, что боль может начать циркулировать от шеи к вискам и обратно. Кроме того, импульсы тройничного нерва посредством нервно-сосудистого рефлекса приводят к дальнейшему увеличению экстракраниального кровотока. Это приводит к усилению боли и к еще большему расширению сосудов, мигрень попадает в порочный круг неуклонного ухудшения, в круг самосохранения, столь для нее характерного. Таким образом, устранение или облегчение мигренозной боли не сводится просто к уменьшению страдания; необходимо разорвать порочный круг, формируемый болью посредством сосудистого рефлекса тройничного нерва.

В этой гипотезе мы видим удачный синтез всех трех главных элементов, участвующих в возникновении мигрени; мы видим, как все эти три элемента, действуя в унисон, создают некое единое целое – приступ мигрени. Мы видим также, что воздействуя на критическое звено – то есть на первичный процесс в стволе головного мозга, – можно предупредить приступ мигрени или изменить его течение.

Давайте, однако, вернемся к роли нейротрансмиттеров. Есть по меньшей мере полдюжины нейротрансмиттеров, принимающих непосредственное участие в возникновении мигренозного приступа: норадреналин, ацетилхолин, допамин, гистамин, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), энкефалины и 5-гидрокситриптамин (серотонин). Доказано, что на действие всех этих трансмиттеров можно влиять различными лекарствами, и поэтому до недавнего времени больным приходилось назначать по три-четыре лекарства, в особенности тяжелым больным. Эту практику Ланс назвал «дикой полипрагмазией».

Однако рамки и безопасность такой полипрагмазии значительно расширились после публикации в журнале «Мигрень» оригинальной статьи, в которой для купирования острого приступа рекомендуется назначать эрготамин, но избегать применения метисергида как лекарства, прием которого чреват многочисленными побочными эффектами.

Если у больного один приступ мигрени в месяц или меньше, то лечение показано только в момент приступа. Профилактическое лечение назначается в случаях, когда у больного бывает два или больше приступа в месяц. Иногда назначают сочетания из двух или больше лекарств. Все лекарства больной должен принимать под врачебным наблюдением.

Самым известным и важным из новых противомигренозных препаратов следует считать пропранолол, лекарство, введенное в медицинскую практику в семидесятые годы. Пропранолол принадлежит к новому классу бета-адренергических средств, блокирующих бета-2-адренорецепторы в артериальной стенке и в других местах. Помимо этого, пропранолол является антагонистом серотонина. В длительной профилактике мигренозных приступов пропранолол так же эффективен, как и метисергид, но при этом намного безопаснее последнего. Помимо того, что пропранолол устраняет неадекватное расширение экстракраниальных артерий, происходящее при мигрени, он обладает также рядом вегетативных эффектов (снижает артериальное давление, уменьшает частоту сердечных сокращений и т. д.). Эти эффекты могут оказывать дополнительное лечебное воздействие, и поэтому пропранолол особенно полезен для больных мигренью, страдающих одновременно артериальной гипертонией. Назначения пропранолола следует избегать, если у больного есть склонность к гипотонии и спазму бронхов.

В семидесятые годы в клиническую практику был также введен клонидин, агонист альфа-адренорецепторов. В настоящее время клонидин широко используют для лечения мигрени в Великобритании, но в Соединенных Штатах отношение к этому препарату более сдержанное. Однако надо сказать, что некоторые больные очень хорошо идут на клонидине.

Более безопасным, но менее эффективным, чем пропранолол, является пизотифен, который отчетливо снижает тяжесть и частоту приступов мигрени у большинства больных, хотя и не в такой степени, как пропранолол или метисергид. Пизотифен блокирует сосудорасширяющее действие гистамина и, кроме того, каким-то сложным образом влияет на сосудорасширяющее действие серотонина.

Из других новых лекарств, отчетливо снижающих частоту приступов мигрени и уменьшающих их тяжесть, можно назвать нестероидные противовоспалительные средства: напроксен, толфенамовую кислоту и мефенемовую кислоту как наиболее эффективные. Надо в связи с этим заметить, что аспирин в настоящее время тоже начали применять для профилактики мигренозных приступов. Аспирин подавляет агрегацию тромбоцитов и угнетает синтез простагландинов (оба эти процесса играют вспомогательную роль в патогенезе мигрени). Нестероидные противовоспалительные средства и аспирин – при условии их переносимости (все эти лекарства могут оказать неблагоприятное действие на желудок) – могут с успехом применяться в профилактике мигрени.

Культовым средством профилактики мигрени стала лекарственная трава пиретрум. Правда, пока неясно, отличается ли его эффект от эффекта плацебо (см., однако, Джонсон и др., 1985).

Еще одним новым средством профилактики стали блокаторы кальциевых каналов, оказывающие разнообразное воздействие на вегетативную нервную систему. Эти лекарства могут предупреждать приступы мигрени (так же, как спазм периферических сосудов и стенокардию); одним из самых эффективных препаратов этого класса является верапамил.

За последние двадцать лет новым источником профилактических средств против мигрени неожиданно стали антидепрессанты. Правда, надо сказать, что их противомигренозный эффект не зависит от их антидепрессивного действия. Из трициклических антидепрессантов самым мощным является амитриптилин. Представляется, что амитриптилин препятствует обратному захвату серотонина в синапсах центральной нервной системы. Амитриптилин обладает всеми физиологическими эффектами трициклических антидепрессантов и поэтому применять его надо с осторожностью, и избегать назначения, если больной страдает судорожными припадками, сердечнососудистыми заболеваниями, закрытоугольной глаукомой или задержкой мочи.