Мигрень

При использовании средств такой биологической обратной связи (пульсометров, термометров, электромиографов и т. д.) больной сосредоточивается на представленных ему параметрах и старается изменить их усилием воли. Так, больной может научиться ослаблять пульсацию височной артерии и тем самым уменьшать головную боль и устранять связанные с нею другие симптомы мигрени. Можно также научиться произвольно повышать температуру кожи рук, а когда руки теплеют, то рефлекторно восстанавливается тонус в стенках расширенных артерий.

В настоящее время твердо установлено, что человек может научиться таким способом изменять свои ошибочные или патологические ответы. Пока неясно, станут ли такие методы распространенным методом лечения множества других заболеваний, хотя сторонники биофидбека утверждают, что именно так и будет.

В некоторых случаях метод биологической обратной связи может быть удивительно эффективным. Одна пациентка писала мне, что ей не помогали никакие лекарства. Как говорил Виллис, «она была глуха к очарованию любого лекарства». Эта женщина, мучимая частыми приступами простой мигрени, часто задумывалась, стоит ли дальше влачить такую жалкую жизнь. Случилось так, что она попробовала полечиться с помощью биофидбека и с тех пор практически забыла о своей мигрени. Правда, мне известны случаи, когда метод биологической обратной связи оказывался бесполезным. У некоторых больных (и их подавляющее большинство) наблюдалось улучшение, но оно было небольшим и неустойчивым. Здесь, как и в случае лекарственного лечения, мы наблюдаем большую вариабельность индивидуальных реакций. Результат всегда трудно предсказать, но всегда стоит попробовать новый метод лечения, поэтому большая часть клиник мигрени оснащена в наши дни оборудованием для проведения биофидбека.

Ввиду такой несомненной эффективности метода биологической обратной связи возникает вопрос о том, что при этом, собственно, происходит – сосредоточивается ли больной на таких специфических параметрах, как кожная температура или амплитуда пульса, или он достигает с помощью биофидбека необходимой степени релаксации, на фоне которой происходит устранение избыточного соматического и психического возбуждения.

Стресс и психосоматические расстройства стали распространенным явлением нашей жизни, и необходимость уменьшения стресса и релаксации становится все более настоятельной. Определенно все это в полной мере относится к самолечению мигрени как в отношении купирования приступов, так и в отношении к их профилактике. В семидесятые годы стали особенно популярными две методики: йога и трансцендентальная медитация (это нечто большее, нежели усыпляющее повторение заученной мантры). Такие способы лечения подходят не всем пациентам, но никто не сомневается, что они могут помочь некоторым больным [62] .

62

Однажды мне пришлось наблюдать полное прекращение приступа синдрома де ла Туретта, сопровождавшегося тиками, ругательствами, криками и подергиваниями, на фоне самогипноза, выполненного методом трансцендентальной медитации. Я не верил, что такой эффект вообще возможен с физиологической точки зрения, и с тех пор проникся большим уважением к методике.

Акупунктура существует в Китае на протяжении более двух тысяч лет, но в западную медицинскую практику проникла только недавно – наполовину всерьез, наполовину как дань моде – какие-то лет двадцать назад. У некоторых больных наблюдалось улучшение – в выводах одного неконтролируемого исследования утверждалось, что улучшение наступило у трети пациентов, – но не ясно, является ли это улучшение результатом самой акупунктуры или оно явилось результатом эффекта плацебо, как в случае многих других методов лечения. Необходимы контролируемые исследования, проведенные двойным слепым методом, но это очень трудно сделать, ибо контролю подлежит процедура иглоукалывания, а не прием таблеток. Существуют данные в пользу того, что иглоукалывание производит какой-то физиологический эффект по крайней мере в том, что касается внутренней опиатной системы, и, возможно, именно это определяет эффективность акупунктуры при мигрени. Опыт Ланса свидетельствует о том, что за улучшением наступает скорый рецидив. Это характерно для эффекта плацебо.

Теперь мы наконец вернемся к больному человеку, к личности, страдающей мигренью. Да, существует механизм возникновения мигрени, возможно, даже несколько механизмов, но все они вписываются в жизнь больного, запечатлеваются в его личности. Мигрень – событие физиологическое, но становится для больного (и как может быть иначе?) событием биографическим, частью сложной текстуры проживаемой больным жизни, элементом образа жизни (как обозначает это доктор Гудди): «Изменчивые черты, признаки и факторы, от которых больной мигренью страдает и которые сам создает». Мы можем выделить конкретные приступы, конкретные механизмы, но все равно они являются частями мигренозного пространственно-временного континуума.

Первая, чисто медицинская проблема – это прояснение феномена, установление диагноза, понимание того, что происходит. Понимание, например, того, что мигренозная аура – это не инсульт (как кажется многим людям, впервые ее испытывающим), так же как то, что это не «соматизация» истерии (это мнение приводит к многочисленным обвинениям и самообвинениям), но реальное, морально нейтральное событие, органическое, но абсолютно доброкачественное. При упрощенном медицинском подходе врач на этом успокаивается и переходит к назначению лекарств.

Но больной мигренью – это не просто человек, жалующийся на рецидивирующее нарушение некой функции. Он рассказывает нам – если мы его слушаем – историю своей жизни, рассказывает об ее стиле и образе, рассказывает, как он реагирует на те или иные обстоятельства. Он говорит о своих переживаниях (о которых иногда и сам не имеет осознанного представления), и каждое из сообщаемых им сведений может иметь большое значение для понимания его мигрени. При первой встрече с больным мы не знаем, что для него важно, а что – нет. Жизненно важно вникнуть во все без исключения детали течения приступов – в каких условиях они происходят чаще всего, в каких условиях – реже, как они выглядят и что их провоцирует. На более глубинном уровне нам необходимо знать «суть» жизни больного, его психологические и физиологические «потребности». Узнать все это методом «кавалерийского наскока» невозможно. Для этого требуется установление доверительных отношений между больным и врачом. Больной должен понимать, что для уяснения причин, связывающих приступы с образом жизни, может потребоваться время. Для этого неосознанное надо сделать осознанным или, как говорил Фрейд: «Надо заменить “ид” на “эго”».

Так, например, было с больным № 18 – одним из первых моих больных, которого я лечил, когда был еще полностью в плену чисто физиологических представлений. У этого больного регулярно происходила замена мигрени на бронхиальную астму. Как раз в то время между нами состоялся весьма странный разговор. «Вы не думаете, – сказал больной, – что я должен болеть по воскресеньям, что мне просто надо болеть мигренью, астмой и еще бог знает чем?» Этот вопрос показался мне странным, я не думал о предмете в таких понятиях, хотя уже успел заметить, что, когда на фоне лечения мигрени у него отсутствовали по воскресеньям приступы как мигрени, так и астмы, больной испытывал странную скуку – ему было нечего делать. С того момента наши разговоры, отношения и «лечение» стали несколько иными. Центральное значение приобрели вопросы условий и обстоятельств жизни, вопросы потребностей, а не как раньше – чисто физиологические проблемы. Со временем наши беседы и попытки понять, что происходит, и разобраться с мнимой «потребностью» в болезни, с мнимой ролью, которую играла воскресная мигрень, привели к тому, что приступы у больного совершенно исчезли, причем без помощи лекарств. Пациент научился наслаждаться воскресным отдыхом и утратил потребность в болезни.

Соображения об условиях и содержании жизни привлекли мое внимание к еще одному больному, математику по специальности (история болезни № 68), который тоже был одним из моих первых пациентов. Мне было нетрудно найти для этого больного подходящее противомигренозное лекарство. Эрготамин работал, и работал великолепно. Но стоило мне вылечить его от мигрени, как я тотчас вылечил его от математических способностей. Как это ни парадоксально звучит, но для того чтобы быть математиком, он должен был страдать мигренью. Полечившись некоторое время, больной сказал: «Я буду страдать мигренью. Давайте оставим все как есть». Этот случай поубавил мое рвение лечить всех больных, и лечить радикально. Этот опыт научил меня слушать больного, выяснять весь рисунок «изменчивых черт, признаков и факторов, от которых больной страдает и которые сам создает».

Такие соображения возникают реже или вовсе не возникают, если приступы мигрени случаются редко и спорадически. Например, когда они случаются один раз в месяц или реже. Но если мигрень тяжела, если она мешает больному полноценно жить, то надо учесть сложные взаимодействия болезни с образом жизни, и в этом случае лечение ни в коем случае не должно быть чисто физиологическим. Конечно, нельзя пренебрегать физиологическим лечением – необходимо подбирать подходящие лекарства, чтобы помочь больному. Но в то же время поиск причин и обстоятельств должен быть более глубоким, причем не только со стороны врача, но и со стороны больного. Дело в том, что мигрень, если ее приступы происходят часто, перестает быть просто болезнью, она становится образом бытия, которое принуждает организм к адаптации и новой самоидентификации.

Этот феномен хорошо заметен у больных, всю жизнь страдающих эпилепсией. Эти больные, начав принимать новый эффективный препарат, чувствуют себя покинутыми эпилепсией, буквально тоскуя по припадкам. У таких больных, несмотря на отсутствие припадков, сохраняется эпилептическая личность [63] . Именно такая ситуация – или очень похожая – была у моего больного, страдавшего воскресной мигренью. Только преодолев патологическую потребность в мигрени, больной смог от нее избавиться.

63

В главе «Викки-Тикки-Рей» книги «Человек, который принял жену за шляпу» (1985) я рассказал о том, как пытался лечить молодого человека, с детства страдавшего синдромом де ла Туретта. Для того чтобы встретить во всеоружии новые вызовы окружающей жизни, ему надо было избавиться от отождествления с болезнью, избавиться от болезни личностно, и только после этого больной был готов принимать лекарства.