Непобедимый разум. Наука о том, как противостоять трудностям и невзгодам
Шрифт:
Чем лучше мы знакомы с неприятными ситуациями в целом (чем чаще мы с ними сталкиваемся), тем меньше боли они нам причиняют. В ходе исследования представителей элиты велосипедного спорта физиолог Джероен Сварт обнаружил, что чем лучше испытуемые знакомы с трассой, тем легче переносят боль, связанную с ее прохождением {166} . Еще интереснее то, что знание, сколько остается до финиша, позволяет им переносить еще большую боль, а значит, активнее стараться. По мнению Сварта, мозг постоянно рассчитывает, какие усилия ему нужно предпринять (сколько еще боли он может вынести), на основании ожидаемой продолжительности упражнения, степени уверенности в его длительности и вероятности неожиданных событий.
166
Swart J. et al. Exercising with Reserve: Exercise Regulation by Perceived Exertion in Relation to Duration of Exercise and Knowledge of Endpoint // British Journal of Sports Medicine, 2009. Vol. 43. P. 775–781.
Отношение
Головоломка боли
– Не знаю, как это мне поможет, – засомневался Дэн, один из моих пациентов, страдавших от хронических болей, когда я рассказал ему во время одного из визитов об исследовании Сварта.
Дэн, банковский менеджер и отец двоих детей, впервые пришел ко мне примерно годом раньше, жалуясь на не проходящий уже несколько месяцев насморк. Я подумал, что у него либо аллергия, либо вазомоторный ринит (когда блуждающий нерв по неизвестным причинам стимулирует чрезмерное производство слизи), поэтому прописал ему противовоспалительное. Но лекарство не помогло. Потом начались головные боли. Поначалу его ответы на вопросы о характере боли натолкнули меня на мысль, что она связана с напряжением (неприятна, но не опасна), пока я не спросил, когда она усиливается.
– Когда я стою, – ответил он.
Я занервничал. Головные боли, усиливающиеся при правильном положении тела, – признак низкого давления спинномозговой жидкости. Я понял, что противовоспалительное не действовало, потому что из его носа текла не слизь.
Через несколько дней нейрохирург подтвердил мои опасения: это была спинномозговая жидкость. Когда же у Дэна текло из носа? На этот вопрос он не мог ответить однозначно.
– Иногда во время чихания, – сказал он. – Иногда – во время секса или даже занятий спортом.
Когда чуть позже сканирование показало, что у Дэна произошло отделение правой височной кости от черепа, я вспомнил, что он был бодибилдером-любителем. Может, дело в чрезмерной физической нагрузке?
Узнать это было невозможно. Оказалось, что и не нужно. В любом случае проблему нужно было исправлять, что и было сделано через четыре дня. Операция прошла хорошо, через неделю Дэна выписали домой.
Но головные боли не исчезли. Они становились сильнее, когда он лежал, и ослабевали, когда он садился. Происходило прямо противоположное тому, что было до операции. Когда нейрохирург провел пункцию, чтобы измерить давление спинномозговой жидкости, оказалось, что теперь оно очень высокое. Хирург не понимал, почему так произошло, но откачка части жидкости и стабилизация давления временно улучшили состояние Дэна. Хирург решил провести еще одну операцию. Он планировал установить вентрикуло-перитонеальный шунт, чтобы постоянно откачивать спинномозговую жидкость в направлении от мозга к животу и тем самым сохранять давление в норме.
Шунт начал выкачивать жидкость, как и было задумано. Это решило проблему с головными болями на пару недель, а потом они вернулись (причем сильные). Я прописал Дэну болеутоляющее, потом еще одно, и еще. Ничего не помогало.
Боль как болезнь
Управление работой с болью как узкая медицинская специальность возникло, по некоторым данным, в 1965 году после публикации статьи Рональда Мелзака и Патрика Уолла «Механизмы боли: новая теория» [15] . Она впервые привлекла внимание медицинского сообщества к боли как важной проблеме {167} . В прежние времена она воспринималась только как следствие болезни. Считалось, что боль исчезает, когда человек справляется с ее причинами. Однако после публикации статьи Мелзака и Уолла, а также создания Международной ассоциации по изучению боли медицинское сообщество признало, что боль – иногда сама по себе болезнь. Сегодня мы уже знаем, что примерно 25 % взрослых людей страдают от нее (от умеренной до сильной и хронической), а у 10 % хроническая боль настолько сильна, что влияет на их способность работать и взаимодействовать с окружающими {168} . Тогда она уже не сигнализирует об опасности, а скорее показывает, что работа нервной системы пошла наперекосяк.
15
Melzack R., Wall P. D. Pain Mechanisms: a New Theory // Science, New Series, 1965. Vol. 150. No. 3699. P. 971–979.
167
Meldrum M. a Capsule History of Pain Management // JAMA, 2003. Vol. 290. P. 2470–2475.
168
Croft P., Blyth F., van der Windt D. The Global Occurrence of Chronic Pain: An Introduction. New York: Oxford University Press, 2010. P. 9–18.
Именно
к такому выводу пришла специалист по боли, к которой я направил Дэна. По ее мнению, у него, как и у многих других пациентов с хронической болью, проблема вызвана нарушениями работы центральной нервной системы. Дэн воспринимал нормальное давление спинномозговой жидкости как болезненное. Коллега указала мне на ряд недавних исследований, согласно которым хроническая боль, вызываемая многими причинами (фантомные боли в ампутированных конечностях, общая боль тела при фибромиалгии, боли в суставах при остеоартрите, а иногда и непрекращающиеся головные боли), связана с хроническим повышением чувствительности болевых центров в мозге {169} .169
Henry D., Chiodo A., Yang W. Central Nervous System Reorganization in a Variety of Chronic Pain States: a Review // Physical Medicine and Rehabilitation, 2011. Vol. 3. P. 1116–1125.
При этом непонятно, постоянно ли это повышение. Известно, что хроническую боль крайне сложно лечить. Некоторые противоэпилептические средства помогают справиться с этой проблемой, но далеко не всегда. Да и врачи неохотно прописывают пациентам такие средства из-за побочных эффектов, неоднозначности эффективности в долгосрочной перспективе, а также возможности привыкания и передозировки {170} .
Однако пациенты с хронической болью очень страдают, и иногда специалисты решают рискнуть. Врач, обследовавшая Дэна, прописала ему противоэпилептические средства и наркотические вещества и даже начала делать ему периодические внутривенные инъекции успокоительного.
170
Von Korff M. et al. Long-Term Opioid Therapy Reconsidered // Annals of Internal Medicine, 2011. Vol. 155. P. 325–328.
Головные боли у Дэна так и не исчезли.
– Мы не знаем, когда пройдет ваша боль и пройдет ли вообще, – сказал я ему. – Но я думал о немедикаментозном лечении. Думаю, даже если оно не сможет значительно снизить вашу боль, то поможет вам лучше ею управлять.
Я посоветовал Дэну поговорить с когнитивно-поведенческим терапевтом, помогающим пациентам справляться с хронической болью с помощью психологических методов (и у меня как раз была коллега – специалист в этой области). Дэн уже практически не мог работать из-за своего состояния и отчаянно нуждался хоть в каком-то облегчении. Поэтому он охотно согласился.
Отвлечение
Увидев Дэна в своей клинике двумя месяцами позже, я с удовольствием узнал, что он вернулся к работе. Когда я спросил его, как ему это удалось, он ответил, что терапевт, к которой я его отправил, заставила его поверить в свои силы: «Вы будете испытывать боль в любом случае, поэтому если вы хотите работать, вам надо работать».
– Честно говоря, – признался мне Дэн со смущенной улыбкой, – мне и в голову не приходило, что можно относиться к происходящему именно так.
Терапевт высказала эту идею после того, как предложила Дэну ряд когнитивных техник для повышения терпимости к боли. Для начала она порекомендовала отвлекаться с помощью юмора {171} . Последовав ее совету и начав смотреть комедии, он обнаружил, что они помогали совсем немного и только тогда, когда он их смотрел. Вдобавок он не желал провести остаток жизни перед телевизором. Дэну очень нравилась его работа, и он хотел к ней вернуться.
Поэтому терапевт и предложила ему выйти на работу. Она особо подчеркнула, что его боль не сигнализирует о травме или повреждении тканей и что работа для него безопасна. А если Дэн действительно любил свою работу так сильно, как говорил об этом мне, это могло бы отвлечь его от боли. Терапевт предупредила Дэна еще об одном. Чтобы все прошло как надо, работа должна стать для него не просто интересной {172} . Отвлечение от боли сработает, если Дэн будет делать не просто что-нибудь, а что-то, способное улучшить его эмоциональное состояние {173} . Механизм, с помощью которого отвлечение снижает боль, предполагает не только переключение, но и повышение тонуса {174} .
171
Weisenberg M., Tepper I., Schwarzwald J. Humor as a Cognitive Technique for Increasing Pain Tolerance // Pain, 1995. Vol. 63. P. 207–212.
172
Weisenberg M., Tepper I., Schwarzwald J. Humor as a Cognitive Technique for Increasing Pain Tolerance // Pain, 1995. Vol. 63. P. 207–212.
173
Weisenberg M., Tepper I., Schwarzwald J. Humor as a Cognitive Technique for Increasing Pain Tolerance // Pain, 1995. Vol. 63. P. 207–212.
174
Loggia M., Mogil J., Bushnell M. C. Experimentally Induced Mood Changes Preferentially Affect Pain Unpleasantness // The Journal of Pain, 2008. Vol. 9. P. 784–791.