Общая психопаталогия

Биологическая и психическая жизнь людей протекает по-разному; в частности, разные индивиды весьма неодинаково реагируют на один и тот же яд. Поэтому ясно, что, исследуя воздействие внешних причин, мы никогда не должны забывать о конституции. Никакие воздействия не проявляются у всех людей абсолютно единообразно. Даже при самых высоких показателях постоянства причинно-следственных связей существует некоторое количество исключений; кроме того, следствия выказывают качественные различия, а некоторые следствия наступают у ограниченного числа лиц.

С другой стороны, поскольку врожденная конституция требует для своего проявления соответствующих внешних условий, мы должны исследовать эти условия также и в связи с эндогенными заболеваниями. Например, установлено, что если один из однояйцевых близнецов заболевает шизофренией, вероятность заболевания другого весьма высока, но не стопроцентна.

4. Отношение оппозиции «эндогенное—экзогенное» к родственным парам понятий. Понятия «эндогенное» и «экзогенное» имеют различное значение в зависимости от того, относятся ли они к соматическим или психическим болезням. Все факторы, экзогенные с точки зрения соматической болезни (яды, бактерии, климат), экзогенны и с точки зрения психической болезни; что касается психической предрасположенности, то в применении к ней экзогенными следует признать все соматические болезни, в том числе и соматоэндогенные заболевания мозга.

Приведем примеры: (а) прогрессивный паралич — это болезнь мозга, экзогенно вызываемая сифилисом; в свою очередь, эта болезнь выступает в качестве экзогенного фактора, разрушающего психическую жизнь; (б) опухоль — это эндогенный мозговой процесс, который, действуя как экзогенный фактор, влияет на психическую предрасположенность.

В указанном смысле все соматогенное, по определению, следует считать экзогенным, а все психогенное — эндогенным. Кроме того, внутри события психической жизни как такового мы, по аналогии с противопоставлением экзо- и эндогенного, различаем элементы реактивные и аутохтонные (Хелльпах [Hellpach] обозначает их как, соответственно, «реактивную» и «продуктивную» аномалии). Психические реакции, имеющие свой источник в роковых для данной личности переживаниях и внешних событиях, аналогичны экзогенным факторам, тогда как фазы и процессы, вызываемые внутренними причинами в определенные моменты времени, безотносительно к воздействиям извне, аналогичны эндогенным факторам.

(г) События, обусловленные причинными факторами, как события внесознательной психической жизни

Любым причинным связям присуща следующая особенность: непонятное в них всегда проявляется как необходимое. На эмпирическом уровне можно лишь установить причинность; мы можем постичь причинность теоретически, выдвигая для нее соответствующую внесознательную основу, которая сама по себе не очевидна.

Любое исследование в области причинно-следственных отношений в силу самой природы этих отношений постепенно проникает все глубже и глубже во внесознательные основы психической жизни — тогда как понимающая психология, по определению, остается в границах сознания и кончается там, где кончается сознание. Заниматься исследованием причин — значит конструировать внесознательную основу для феноменологических единств или для психологически понятных взаимосвязей, или для того, что мы принимаем в качестве элемента или единицы, подлежащей исследованию. Поэтому нам приходится прибегать к таким понятиям, как внесознательная предрасположенность и внесознательные механизмы. Но из подобного рода понятий невозможно вывести всеобъемлющую психологическую теорию. В лучшем случае мы можем воспользоваться ими — в меру их пригодности — для сиюминутных исследовательских целей.

Здесь мы руководствуемся фундаментальным представлением, согласно которому все причинно-следственные связи и вся внесознательная субструктура психической жизни базируются на событиях соматической жизни. Внесознательное проявляется в мире только в форме соматического. Мы предполагаем, что эти соматические события происходят в мозгу и, в частности, в коре и стволе головного мозга; мы полагаем их весьма сложными биологическими процессами. Но нам все еще не удалось их обнаружить. Мы не знаем ни одного события соматической жизни, которое можно было бы с полным основанием считать специфической основой столь же специфических событий психической жизни. Грубые физические травмы, которым мы, исходя из наших наблюдений, приписываем роль причин афазии или органического слабоумия, на самом деле представляют собой не более чем разрушение факторов, оказывающих многократно опосредованное воздействие на ход событий психической жизни; по существу, значение этих факторов сводится к тому же, что и значение неповрежденных мышц как необходимого условия для осуществления произвольных действий или значение неповрежденных органов чувств как необходимого условия для восприятия внешнего мира. Все, что мы знаем о мозге, может быть классифицировано в терминах соматической физиологии; но никакие результаты наших наблюдений не поддаются оценке в чисто физиологических терминах. Сплошь и рядом при самых серьезных психических нарушениях мы обнаруживаем совершенно неповрежденный мозг или мозг, физиологическое исследование которого дает настолько незначительные (и к тому же повторяющиеся у множества различных индивидов) результаты, что на их основании едва ли можно что-либо объяснить. И наоборот, мы обнаруживаем — хотя и относительно редко — серьезные изменения коры головного мозга у лиц, вполне нормальных в психическом отношении. Многочисленные изменения в мозгу психически больных людей совершенно не характерны для специфики событий психической жизни. Даже прогрессивный паралич, рассматриваемый как единственное душевное заболевание с известной специфической мозговой патологией, не дает оснований для того, чтобы связать определенные повреждения мозга с теми или иными психическими изменениями. Прогрессивный паралич — это скорее процесс, затрагивающий нервную систему в целом, подобно атеросклерозу, рассеянному склерозу и т. п. В большинстве своем мозговые процессы обычно приводят к психическим следствиям; что касается следствий прогрессивного паралича, то они выражены с чрезвычайной интенсивностью и носят постоянный характер. При прогрессивном параличе, как и при многих других мозговых процессах, возможно наступление большинства известных психических аномалий; но при прогрессивном параличе разрушение души выступает на передний план быстрее.

Итак, хотя мы предполагаем существование соматической основы для любых событий психической жизни — как нормальных, так и аномальных, — основа эта все еще не найдена. Непосредственную основу определенных событий психической жизни ни в коем случае не следует усматривать в известных мозговых процессах. На настоящей стадии развития нашего знания позволительно пренебречь непосредственной, хотя и все еще не выявленной соматической основой и говорить о воздействии известных мозговых процессов на психическую жизнь — по аналогии с тем, как мы говорим о воздействии нарушений обмена веществ, отравлений и т. п. Это придает смысл достаточно популярному суждению, согласно которому особая психическая предрасположенность личности обусловливает конкретный тип ее психической реакции на процесс развития мозговой болезни. Считалось (и до сих пор часто считается), что одна и та же соматическая болезнь или один и тот же мозговой процесс могут вызывать в одних случаях периодический психоз, тогда как в других случаях — деменцию. Данное мнение, по существу, ни на чем не основано; с другой стороны, известно, что на один и тот же мозговой процесс один больной может реагировать прежде всего истерическими симптомами, другой — аффективными аномалиями, а третий — бессимптомным психическим расстройством. Понятно, что эти различия проявляются главным образом в начале процессов, тогда как по мере приближения к заключительным стадиям и, соответственно, по мере общего распада процессы становятся все больше и больше похожи друг на друга.

При многих психических расстройствах и психопатиях в мозгу не обнаруживается вообще ничего такого, что могло бы представлять собой непосредственную или хотя бы относительно отдаленную основу происходящих событий. И все же едва ли приходится сомневаться в том, что любое специфическое событие психической жизни должно детерминироваться чем-то столь же специфическим из области соматической жизни. Но эти соматические основания психопатии, истерии и, возможно, некоторых психозов, до сих пор относимых к разряду demen-tia praecox (шизофрении), могут мыслиться только как нечто аналогичное предполагаемым, гипотетически локализуемым в мозгу соматическим основаниям характерологических различий и различий в способностях; иначе говоря, мы, в лучшем случае, лишь в бесконечно далеком будущем сможем трактовать их как реальный объект исследований.

Изложенным здесь воззрениям противостоит другой взгляд, еще недавно весьма популярный, но в последнее время во многом утративший свое значение. Сущность этого взгляда может быть сформулирована в следующих словах: «душевные болезни — это болезни мозга» (Гризингер, Мейнерт, Вернике). Данная декларация догматична; но и простое отрицание ее также неизбежно будет содержать в себе элемент догматизма. Разъясним ситуацию еще раз. В некоторых случаях мы обнаруживаем такую связь между физическими и психическими изменениями, при которой события психической жизни могут с уверенностью рассматриваться как следствия. Далее, мы знаем, что, вообще говоря, любое психическое событие обязательно должно быть обусловлено некоторой соматической основой. «Призраков» не существует. Но нам не известно ни одно событие соматической жизни мозга, которое могло бы со всей отчетливостью рассматриваться как «оборотная сторона» столь же определенного болезненного события психической жизни. Нам известны только факторы, обусловливающие психическую жизнь; мы знаем частные причины конкретного события психической жизни, но не его причину как таковую. Соответственно, исходя из реальных возможностей и данных науки приведенную выше формулировку можно расценивать как потенциальную, хотя и весьма отдаленную перспективу исследования; но она отнюдь не указывает на реальный объект исследования. Любое обсуждение такого рода формулировок, любые попытки принципиального решения обозначенных в них проблем свидетельствуют о недостатке критического отношения к методологии. Такие формулировки исчезнут из области психиатрии достаточно скоро: ведь всякие философские спекуляции неизбежно «вымываются» из психопатологии по мере формирования у психопатологов философски зрелой системы взглядов.

С исторической точки зрения господство доктрины «душевные болезни — это болезни мозга» имело как форсирующие, так и тормозящие последствия. Оно способствовало развитию науки о мозге; в итоге любая современная психиатрическая лечебница имеет собственную анатомическую лабораторию. С другой стороны, оно мешало развитию исследований психопатологической направленности. Многие психиатры невольно поддались впечатлению, будто стоит нам обрести точное знание о мозге, как вслед за этим мы сразу же познаем психическую жизнь и ее расстройства. В итоге психопатологические исследования были объявлены ненаучными, а психопатологическое знание, добытое усилиями прежних поколений, во многом утратило свое значение. Ныне мы пришли к ситуации, при которой анатомия и психиатрия сосуществуют параллельно и независимо друг от друга.

Исходя из того, что причинно обусловленные события должны мыслиться как внесознательные, попытаемся разъяснить смысл некоторых общеупотребительных понятий.

1. Симптом. Внесознательный элемент, не доступный прямому восприятию, распознается через симптом. Любые явления психической и соматической жизни могут стать симптомами при условии, что мы будем рассматривать соответствующие им фундаментальные события с точки зрения причинности. Если в качестве внесознательного элемента выступает известный соматический процесс, психические явления суть симптомы этого процесса.

Симптомы — это такие явления, которые при каждом повторении распознаются как идентичные. На чем же основывается идентичность симптома? Для того чтобы дать обоснованный ответ на этот вопрос, следует иметь в виду учение о причинах в целом. Идентичность симптомов может основываться на идентичности экзогенных причин — таких, как яд или тип соматической болезни; она может основываться также на идентичной локализации разных болезненных процессов, воздействующих на определенный участок мозга, повреждающих, раздражающих, стимулирующих или парализующих его; далее, она может основываться на идентичной предрасположенности и т. п.