Общая психопаталогия

Помимо случаев, не выходящих за рамки известных категорий соматических болезней, работникам психиатрических лечебниц известен ряд острых, сопровождающих тяжелые соматические болезни психозов, которые завершаются летальным исходом, но никогда — даже при исследовании post mortem — не могут быть диагностированы. В истории психиатрии они получили наименование delirium acutum («острый делирий»); в рамках данной группы удалось выделить случаи острого паралича, тяжелых случаев хореи, других инфекционных заболеваний. Тем не менее остается множество случаев неизвестной природы. К ним следует добавить случаи острой фебрильной шизофрении, не так давно исследованные с точки зрения физиологии (на предмет метаболических изменений, разрушения и восстановления кровяных телец и т. п.) и выделенные в особую группу. Здесь соматическая болезнь, часто смертельная, очевидным образом распознается на основании определенных симптомов; но никакой «осевой симптом» при этом не выявляется, и внутренняя болезнь остается без конкретного диагноза.

Интересно, что соматические болезни способны не только оказывать вредоносное воздействие на психическую жизнь; известны случаи, когда они улучшали состояние психотиков, а изредка даже приводили к их исцелению. Несколько раз удавалось наблюдать, как во время приступов брюшного тифа больные с тяжелой формой хронической кататонии, сохранявшие полную инертность в течение долгих лет, вновь становились контактными, их поведение обретало естественность — то есть, короче говоря, их психическое состояние шло на поправку. По окончании приступа они возвращались в прежнее состояние. При некоторых психозах непонятной природы (по всей вероятности, принадлежащих к группе шизофренических процессов) более или менее устойчивое выздоровление изредка наблюдалось после тяжелых соматических болезней — таких, как рожистое воспаление или тиф.

Обобщая имеющиеся в нашем распоряжении факты, можно утверждать, что различение настоящих симптоматических психозов часто дается с большим трудом'. Симптоматическим называется только тот психоз, который причинно связан с определенной известной соматической болезнью и поэтому в своем развитии синхронизирован с ее течением. Психозы этого типа обыкновенно проходят раньше, чем наступает излечение от самой соматической болезни. Точный диагноз на основании одних только психических симптомов не представляется возможным. Иногда — хотя и редко — при симптоматических психозах наблюдаются шизофренические симптомы; приблизительно столь же редко при острой шизофрении обнаруживаются бонгефферовские «типы предпочтения» (Prдdilektionstypen). Мы должны различать: (1) болезни, выступающие в качестве простого сопровождения психоза: ведь, скажем, больной шизофренией может заболеть какой угодно соматической болезнью примерно с той же долей вероятности, что и психически здоровый человек; (2) соматические болезни, провоцирующие психоз, который сам по себе имеет иную этиологию (например, шизофрению, маниакально-депрессивную фазу; сюда же относятся многие случаи послеродового психоза); (3) физические болезни неизвестной нам природы, представляющие собой существенную часть того же болезненного процесса, который проявляет себя и в психозе, — например, «фебрильные эпизоды» при шизофрении. Во время таких эпизодов рост температуры идет параллельно ухудшению психического состояния — тогда как просто «сопровождающие» болезни иногда приводят к прояснению и улучшению психического состояния.

(г) Смерть

Говорить о смерти как об определенном «переживании» нельзя. Переживания могут быть только у живых людей. Как говорил Эпикур: «Если я есть, значит, смерти нет; если же есть смерть, значит, нет меня». Но переживания, испытываемые в процессе смертельной соматической болезни, принадлежат к тому же роду, что и переживания при болезнях, заканчивающихся выздоровлением (таков, например, невыносимый страх смерти при стенокардии). Этот стихийный страх смерти обусловлен соматическими причинами и встречается также у животных; то, что лежит в его основе, часто, хотя и не всегда, бывает смертельно для организма. Смерть познаваема только для человека; и страх смерти, подобно любому другому переживанию, приобретает совершенно особый аспект благодаря этому знанию, которое, возможно, как-то воздействует на ход болезни.

У Йоханнеса Ланге (Lange) читаем: «Самое важное заключается в том, хочет ли человек жить или ищет смерти как избавления. Только в первом случае борьба может быть длительной и болезненной. Особенно страшна борьба не столько за воздух, сколько за то, чтобы сохранить сознание. Умирающий вновь и вновь силится вырваться из нарастающей тьмы в сознание и тем самым обрекает себя на новую агонию. Я никогда не забуду те редкостные переживания, которые мне довелось испытать, наблюдая умирающих от фосгена русских солдат, истекающего кровью боевого товарища и одного человека с больным сердцем. Насколько мне удалось понять, ход борьбы со смертью всецело зависит от характерологических свойств исходной личности. Такая смерть грозит только сильным, энергичным людям; и даже в этих случаях нарастающее отравление окисью углерода, надвигающаяся тьма, медленное угасание жизни приводят к тому, что борьба со смертью вырождается в нечто чисто соматическое».

С соматической точки зрения смерть представляет собой не внезапное событие, а достаточно медленный процесс. Внезапный скачок может наступить с потерей сознания, прекращением дыхания или деятельности сердца. Смерть наступает, когда эти состояния необратимы, — хотя многие клетки остаются живыми (и жизнь в них удается поддерживать экспериментально). Сердце продолжает биться в течение короткого времени даже после декапитации.

Но что бы ни происходило на соматическом уровне — конвульсии и т. п., — потеря сознания кладет конец любым переживаниям. Поэтому любые сообщения об умирающих относятся к их поведению перед лицом смерти, но не к смерти как таковой. Внешние проявления психической жизни умирающих — это феномены, предшествующие смерти; как таковые, они относятся к области понимающей психологии. Их описания представляют огромный интерес.

§4. Мозговые процессы

(а) Органические заболевания мозга

Доступные наблюдению мозговые процессы (Hirnprozesse) — так называемые органические заболевания мозга — почти всегда меняют ход психической жизни.

Для психиатрии особенно важен прогрессивный паралич. Известны также приводящие к идиотии органические мозговые заболевания пренатального возраста и раннего детства, разнообразные опухоли мозга (глиомы, цисты, цистицеркозы и т. п.), абсцессы, энцефалит, менингит, мозговые травмы и кровотечения, размягчение мозга, распространяющиеся атеросклеротические процессы, анатомически характерный тип болезни Альцгеймера, сифилис мозга, рассеянный склероз, хорея Хантингтона и т. д. Все эти мозговые процессы быт открыты и дифференцированы исключительно на основе соматических симптомов и поддаются надежной диагностике только исходя из соматических, неврологических признаков.

(б) Общие и специфические симптомы

Наряду с неврологическими симптомами, специфичными для определенных болезней (такими, как особого рода хореатические подергивания, нистагмы, интенционный тремор, скандированная речь, рефлекторно неподвижные зрачки и т. п.), существуют неврологические симптомы общего характера, не выказывающие специфической привязанности к тому или иному конкретному процессу: конвульсии, симптомы повышенного давления в головном мозгу и др. Собственно психические изменения, по всей вероятности, не входят в число явлений, специфичных для тех или иных конкретных органических мозговых процессор — при том, что для некоторых из них характерна более или менее устойчивая частота изменений определенного типа. Так, при прогрессивном параличе всегда имеет место тяжелая общая деменция — тогда как у больных атеросклерозом она развивается несравненно реже, нежели «частичная» деменция, при которой первоначальная личность сохраняется относительно хорошо. Но если сравнивать явления при мозговых процессах с остальными психозами, можно прийти к выводу, что едва ли не всем мозговым процессам свойствен ряд характерных симптомов. Так, среди психических симптомов при органических мозговых заболеваниях регулярно встречаются следующие группы:

1. Состояния оглушенности. Степень ясности сознания при таких состояниях может варьировать от полной ясности до глубочайшей комы. Характерны: опустошенность сознания, сонливость, пониженная способность к концентрации и апперцепции, медленная реакция, слабость, утомляемость, трудности с ориентировкой (впрочем, никогда не перерастающие в ложную ориентировку). Нередко обнаруживаются также:

2. Делириозные состояния. Сознание не опустошено, сонливость отсутствует; вместо этого имеет место хаотическое состояние с утратой ориентировки, фрагментарными переживаниями; больной предается иллюзорным занятиям, бродит по помещениям, все время что-то ищет, подолгу возится с одеялами и простынями и т. д.; затем часто наступает амнезия.

3. Для органических мозговых процессов характерен также синдром Корсакова, основные признаки которого — тяжелейшее расстройство способности примечать в сочетании с утратой ориентировки и многочисленными конфабуляциями.

4. Наконец, органические болезни мозга приводят к характерологическим изменениям, которые могут быть истолкованы как утрата прежнего, нормального для данного индивида уровня торможения: индивид перестает сопротивляться собственным инстинктивным влечениям, выказывает аффективную лабильность, при которой смех легко сменяется слезами и наоборот. Далее, эйфорическое настроение непосредственно соседствует с раздражительностью, угрюмостью, неприязненным отношением ко всему окружающему. У некоторых из таких больных даже малейшее противоречие способно вызвать страшную вспышку гнева. Умственные способности ослаблены из-за ухудшения памяти и способности примечать, и к тому же часто они бывают слабы сами по себе: больной теряет способность к суждению и сам не замечает, что он слеп или парализован. 5. Особого рода «церебральный синдром» выступает в качестве типичного следствия травмы головы; он заключается в головной боли, головокружении, расстройстве памяти и, в частности, способности запоминать (примечать), аффективных аномалиях (апатии и/или эмоциональных взрывах), сверхвозбудимости высших органов чувств, непереносимости алкоголя, повышенной чувствительности черепа к любому внешнему прикосновению; при этом никакие специфические гистологические изменения не выявляются.

Помимо всех этих характерных явлений при органических мозговых заболеваниях (особенно на их начальной стадии) иногда обнаруживаются чуть ли не все известные болезненные психические феномены. Сказанное не касается субъективно переживаемых событий психической жизни у больных шизофренией — событий, которые могут исследоваться феноменологически и при которых объективные кататонические симптомы наблюдаются регулярно.

То обстоятельство, что при определенных органических мозговых заболеваниях никакие специфические психические симптомы не выявляются, не снимает вопроса о психических симптомах, специфичных для отдельных затронутых болезненным процессом участков мозга. Этот вопрос имеет фундаментальное значение. По существу, он сводится к следующему: есть ли основания для того, чтобы приписывать элементам психической жизни определенную локализацию! Ответ на него оказал бы определяющее воздействие на формирование наших представлений о психической жизни человека. Данный вопрос не перестает живейшим образом интересовать психологов и психопатологов.