Общая психопаталогия

Рассматривая явления как симптомы в их причинной связи с фундаментальным событием, следует дифференцировать их по степени близости к конечной причине. Основные (первичные, осевые) симптомы отличаются от побочных (вторичных, периферических) симптомов. Аналогично, следует дифференцировать конечные причины симптомов, которые подразделяются на патогенетические (то есть, собственно говоря, генерирующие патологические явления) и патопластические (придающие явлениям соответствующую форму).

2. Органическое—функциональное. Внесознательные механизмы, мыслимые как средство причинного объяснения душевных переживаний, не могут быть прямо продемонстрированы на соматическом уровне. Мы, однако, обнаруживаем значительное число явлений, постижимых в чисто соматических терминах (то есть таких, как патологические мозговые процессы, интоксикация, органные изменения, которые, как предполагается, должны оказывать определенное воздействие на мозг) и при этом не выказывающих прямого параллелизма по отношению к событиям психической жизни; иными словами, речь должна идти не о непосредственных, а об отдаленных причинах этих событий. Психические изменения, которые могут быть приписаны соматически постижимым причинам подобного рода, обозначаются термином «органические». Современные методы либо позволяют нам обнаружить мозговые изменения при органических душевных болезнях, либо дают основание надеяться на то, что в обозримом будущем, исходя из других явлений соматического ряда, эти изменения так или иначе будут продемонстрированы. Термином «функциональные» мы обозначаем те психические изменения, для которых соматические причины не обнаруживаются и в связи с которыми пока не приходится говорить о потенциальных причинах из области соматического; предположение о существовании таких причин для функциональных изменений основывается на постулате общего характера, согласно которому без них не обходится никакое психическое расстройство.

Кроме того, оппозиция «органическое—функциональное» понимается в нескольких не связанных друг с другом смыслах. «Органическое» толкуется как морфологическое, анатомическое, проявляющееся на уровне соматических событий; «функциональное» толкуется как физиологическое, проявляющееся только в форме соматического события или действия, без морфологических изменений. Далее, под «органическим» подразумевается необратимый ход событий, неизлечимая болезнь, тогда как под «функциональным» — обратимое событие, излечимая болезнь.

Несомненно, оппозицию этих двух понятий нельзя считать абсолютной. Все, что начинается психогенно и проявляется функционально, может сделаться органическим. Органическое может проявиться в обратимом функциональном событии. Так или иначе, оппозиция «органическое—функциональное» всегда связывается с соматическими событиями.

(д) Против абсолютизации причинного знания

С точки зрения соматических и неврологических исследований, психические расстройства при известных мозговых процессах суть не что иное, как «симптомы». Поскольку на практике очень важно уметь распознавать соматические процессы, которые относительно хорошо поддаются терапии (а в будущем, вероятно, станут полностью излечимыми), многие специалисты принимают данную точку зрения как единственно разумную. Они полагают, что сумели уловить «суть» душевной болезни в соматической болезни. Для психиатра и психопатолога в одном лице подобная установка неприемлема. Такой специалист стремится познать не столько мозговые процессы, — которые и так уже исследуются неврологами и специалистами в области гистологии мозга, — сколько события психической жизни. С другой стороны, ему нужно знать, каких успехов уже удалось достичь в аспекте демонстрации отдельных причин этих событий психической жизни, каким образом отдельные комплексные психические расстройства возникают и развиваются на основе органического заболевания (мозгового процесса), каким образом можно диагностировать эти органические заболевания, каковы их первопричины. Понятно, что для врача особенно важно знать соматические факторы, служащие условием развития психического заболевания.

Наша потребность в установлении причинно-следственных связей глубочайшим образом удовлетворяется уже на уровне самых простых и необходимых закономерностей. Последние обещают привести к наиболее эффективным терапевтическим результатам, но только при условии, что соответствующие причинно-следственные связи будут предметом реального, эмпирического познания, а не просто теоретическими построениями, относящимися к гипотетическому спектру возможного. Стремясь выдвинуть спекуляции о причинно-следственных связях на передний план науки, мы рискуем нарушить весь ход эмпирического исследования разнообразных психических аномалий. Мир объективного знания — в котором далеко не все объяснимо в терминах причинно-следственных связей — покидается ради пустых абстракций. Впрочем, наша жажда познания находит особого рода удовлетворение и в сфере, далекой от спекуляции по поводу причинно-следственных отношений, а именно — в упорядоченном и углубленном видении феноменов и гештальтов наличного бытия души.

Значение и границы причинного знания лучше всего просматриваются, пожалуй, в связи с терапевтическими возможностями. Причинное знание — то есть то знание, благодаря которому психологически непонятное постигается как нечто, необходимым образом порожденное своими причинами, — может оказывать решающее воздействие на терапию с помощью мер, которые не предусматривают живого соучастия души больного. Невозможно предугадать все возможности, которые обнаружатся на выходе серологических, эндокринологических, гормональных исследований. Вполне вероятно, что инъекции приведут к успешному терапевтическому результату безотносительно к степени личной вовлеченности врача и больного; их можно повторять без каких бы то ни было изменений при самых различных случаях и в массовом порядке добиваться одних и тех же результатов. Совершенную противоположность этому представляет собой такое лечение, при котором врач, будучи лично вовлечен в терапевтический процесс, активизирует больного и тем самым воздействует на его среду и установки; в итоге врачу удается вызвать в больном внутренние перемены и решения, которые и становятся источником исцеления.

Между этими двумя принципиально противоположными терапевтическими крайностями существует множество промежуточных стадий. Один полюс составляют простые манипуляции, другой — стимуляция и ободрение; простой «дрессировке» больного противопоставляется воспитание, выработке определенных условий — радикальная перестройка. Среди всех этих разнообразных полярностей обе разновидности познания — причинное и понимающее — занимают свое, соответствующее их роли место.

Выявление причин действительно дается с трудом; но достигнув на этом пути успеха, мы можем без особого труда и в больших масштабах применять наше общее знание к отдельным случаям. С другой стороны, понять то, что доступно пониманию, вообще говоря, несложно; но применение этого понимания к отдельным случаям дается с трудом, ибо здесь не может быть дедуктивного движения от общего к частному. Любой случай — это всегда новый, наделенный своей, индивидуальной историей источник конкретного понимания; неповторимый личностный колорит придается ему данным, и именно данным врачом, равно как и данным, и именно данным пациентом. Это максимально интенсивная манифестация того, что по природе своей абсолютно индивидуально.

Мыслить в терминах причинности — значит мыслить о том, что чуждо и непонятно мне и потенциально может быть объектом манипуляций с моей стороны; «понять» — значит понять себя в другом, понять другого человека как моего ближнего.

Прояснив для себя то, что представлено здесь в схематической форме, мы приходим к следующему положению: любые категории и методы наделены собственным, специфическим смыслом. Нельзя искусственно противопоставлять одни из них другим. Любая категория, любой метод могут плодотворно проявить себя при условии, что они сохранят свою независимость, не будут приведены в противоречие с фактами, будут использованы в соответствии с присущими им необходимыми ограничениями. Если же мы возведем ту или иную категорию, тот или иной метод в абсолют, это непременно завершится пустыми претензиями, бесплодными дискуссиями и ростом влияния установки на отрицание любых свежих, оригинальных подходов к истолкованию фактов. Поскольку речь идет о причинно обусловленных событиях, фундаментальный импульс к познанию заключается в стремлении обнаружить максимально глубинную, непреодолимую причинность. Надежда на достижение последних глубин причинности может вдохновлять; но такая задача сложна и взывает к нашему терпению. Впрочем, как бы далеко мы ни продвинулись в нашем анализе причин, мы никогда не сможем познать событие как таковое во всей его целостности и таким образом сделать его предметом наших осознанных действий. Независимо от того, насколько глубоко мы знаем причины и насколько хорошо умеем оперировать этим знанием, всегда существует нечто такое, благодаря чему здоровье человека зависит от решающих факторов внутри него самого — факторов, к которым мы можем приблизиться только через психологическое понимание.

(е) Исследование причинно-следственных отношений: обзор

Наше изложение разделено на три главы. В первой мы рассматриваем отдельные причинные факторы, бывшие до сих пор предметом исследования (отдельный человек рассматривается как одушевленное тело в окружающем его мире). Во второй главе мы показываем значение биологической генетики для психопатологии. Наследственность — это важнейший причинный фактор для всего живого, она господствует в мире живого и охватывает всю совокупность происходящих в нем событий, поскольку детерминирует все остальные причинные факторы (отдельный человек рассматривается в контексте поколений, как проявление наследственных конституциональных предрасположенностей). Наконец, третью главу мы посвящаем обсуждению представлений — теорий, — разработанных в связи с внесознательными событиями и ориентирующих (или дезориентирующих) все наше причинное мышление (за различными явлениями мы стремимся усмотреть событие, служащее их основой).

Объясняющая психопатология в своих основных представлениях и точках зрения всецело зависит от биологии, а в особенности от анатомии человека, физиологии, неврологии, эндокринологии и генетики. По ходу нашего изложения мы вкратце будем останавливаться на проявлениях этой зависимости.

Глава 9. Воздействие окружающей среды и соматической сферы на психическую жизнь.

Общая психопатология

Карл Ясперс

Сферы соматического и психического исследуются с нескольких принципиально различных точек зрения — в единстве, по отдельности, во взаимосвязи (см. выше, §1 главы 3). Настоящая глава посвящена рассмотрению того, каким образом осязаемые данные, относящиеся к области соматического, и физические факторы внешней среды воздействуют на психическую жизнь. Разговоры о «теле вообще» и «душе вообще» бесполезны, ибо «тело» и «душа» — это не более чем общие понятия, слишком неопределенные для того, чтобы придать нашим рассуждениям о них хоть сколько-нибудь отчетливый смысл. Главное — постичь определенные соматические элементы и определенные психические явления в их эмпирической реальности и исследовать возможные воздействия соматических факторов.

Рассуждая в терминах причинности, мы можем утверждать, что любые соматические воздействия на психику осуществляются через головной мозг. Мы предполагаем — и наш опыт пока подтверждает это предположение, — что тело воздействует на душу не прямо, а только через мозг. Говорить о теле в целом как о чем-то, имеющем отношение к душе, можно только в причинном смысле — имея в виду существование определенных путей, ведущих к тем точкам мозга, которые служат мишенями соматических воздействий. Но все еще совершенно неясно, каким именно образом следует мыслить ход соматического воздействия на психику. Наше описание охватывает широкий спектр — от причинных факторов среды до воздействия мозга на душевную жизнь; и в конечном счете мы убеждаемся в том, что, несмотря на множество интересных фактических данных, нам не дано постичь душу как таковую, поскольку мы в принципе не имеем возможности преодолеть область «промежуточных причин» между телом и душой. Пытаясь продемонстрировать эмпирически доказуемые связи между душой и телом, мы всякий раз теряем почву под ногами. Мы с одинаковым основанием можем сказать: душа пребывает во всем теле — душа находится в мозгу — душа находится в определенном месте мозга — душа пребывает нигде; и каждое такое утверждение выражает определенного рода опыт, содержит свою, собственную правду. Если же мы, оставаясь на позициях причинно-следственного мышления, решим высказаться о связи мозга и души в общенаучном, позитивном плане, нам удастся лишь прочертить путь вверх, к головному мозгу, к локализации в мозгу, после чего наше продвижение застопорится.