Оксфордское руководство по психиатрии
Шрифт:
Психотерапия может быть показана больным с невротическими или личностными расстройствами. При этом обычно ставится цель снять напряжение, разрешив больному (а также его супруге) открыто высказать и обсудить свои чувства. Предлагались также поведенческие методики (Cobb, Marks 1979). При их использовании, в частности, побуждают партнера выработать поведение, способствующее ослаблению ревности, например путем контрагрессии или за счет отказа от споров, в зависимости от конкретного случая.
Если амбулаторное лечение не дает результатов или если риск насилия велик, может возникнуть необходимость госпитализации. Нередко, однако, случается, что в стационаре у больного как будто наступает улучшение, но сразу после выписки начинается рецидив.
Когда врач считает, что со стороны больного могут последовать насильственные действия, он обязан предупредить об этом супругу пациента. В некоторых случаях
Клерамбо (De Cl'erambault 1921; см. также 1987) предложил провести различие между параноидным бредом и бредом страсти. Последний отличается своим патогенезом и тем, что сопровождается возбуждением. Характерно также наличие представления о цели: «у всех больных этой категории — независимо от того, проявляется ли у них эротомания, сутяжническое поведение или болезненная ревность — с момента возникновения заболевания есть точная цель, которая с самого начала приводит в действие волю. Это составляет отличительную черту данной болезни». Такое разграничение представляет интерес только с исторической точки зрения, так как теперь оно не проводится. Однако синдром эротомании все еще известен как синдром Клерамбо. Встречается он чрезвычайно редко (для дальнейшей информации см.: Enoch, Trethowan 1979). Хотя обычно это расстройство наблюдается у женщин, Taylor et al. (1983) сообщили о четырех случаях в группе из 112 мужчин, обвиняемых в совершении насильственных действий.
26
В русскоязычной литературе часто обозначается как бред любовного очарования. — Ред.
При эротомании субъектом обычно является одинокая женщина, которая верит, что в нее влюблен человек из высших сфер. Предполагаемый поклонник обычно недоступен, поскольку он либо уже женат, либо занимает гораздо более высокое социальное положение, либо это известный эстрадный артист или общественный деятель. Согласно Клерамбо, охваченная безрассудной страстью женщина считает, что именно «объект» первым влюбился в нее, что он сильнее любит, чем она, или даже что любит только он. Она уверена, что специально избрана этим мужчиной из высших сфер и что не ею были сделаны первые шаги навстречу. Эта вера служит для нее источником удовлетворения и гордости. Она убеждена, что «объект» не может быть счастливым или полноценным человеком без нее.
Нередко больная полагает, что «объект» не может открыть свои чувства по разным причинам, что он таится от нее, что ему трудно к ней подступиться, что он наладил непрямое общение с ней и вынужден вести себя парадоксальным и противоречивым образом. Женщина с эротоманией порой настолько досаждает «объекту», что он обращается в полицию или подает в суд. Иногда и после этого бред больной остается непоколебимым, и она придумывает объяснения для парадоксального поведения «объекта». Она может быть чрезвычайно упорной и невосприимчивой к реальности. У некоторых больных любовный бред перерастает в бред преследования. Они готовы оскорбить «объект» и публично обвиняют его. Это описано у Клерамбо как две фазы: надежда сменяется негодованием.
Вероятно, большинство больных с эротическим бредом страдают параноидной шизофренией. В случаях, когда имеющихся в настоящее время данных недостаточно для установления окончательного диагноза, эту болезнь в соответствии с DSM-IIIR можно отнести к эротоманическим бредовым расстройствам.
Сутяжный бред был предметом специального исследования Krafft-Ebing в 1888 году. Больные с такого рода бредом втягиваются в развернутую кампанию обвинений и жалоб, направленных против властей. Много общего между этими больными и параноиками-сутяжниками, которые затевают целый ряд судебных разбирательств, участвуют в бесчисленных судебных процессах, причем во время слушания дела порой приходят в ярость и угрожают судьям. Baruk (1959) описал «реформаторский бред», который сосредоточен на религиозной, философской или политической тематике. Люди с таким бредом постоянно критикуют общество, а иногда предпринимают тщательно разработанные действия, которые могут быть и насильственными, особенно если бред носит политический характер. Некоторых политических убийц следует отнести к этой группе. Чрезвычайно важно, чтобы этот диагноз ставился на основании чисто психиатрических данных, а не по политическим мотивам (см.: Bloch, Chodoff 1981).
Хотя сообщения о подобных случаях были и раньше, состояние, известное ныне как синдром Капгра, впервые подробно описано Capgras и Reboul-Lachaux в 1923 году (см.: Serieux, Capgras 1987). Они назвали его l’illusion des sosies (иллюзия двойника). Строго говоря, это не синдром, а единственный симптом, и ему больше соответствует термин бред (чем иллюзия) двойника. Больной верит, что очень близкое ему лицо — обычно это супруг (супруга) или родственник — подменено двойником. Он признает, что тот, кто ошибочно идентифицируется им как двойник, очень похож на «подмененного», но все же убежден, что это другой человек.
Это состояние встречается чрезвычайно редко; оно более распространено среди женщин, чем среди мужчин, и обычно связано с шизофренией или с аффективным расстройством. В анамнезе часто отражены деперсонализация, дереализация или d'ej`a vu. Считают, что в большинстве случаев есть достаточно веские доказательства наличия органического компонента, о чем свидетельствуют клинические проявления, результаты психологического тестирования и данные рентгенологических исследований мозга (см.: Christodoulou 1977). Однако при анализе 133 опубликованных случаев было сделано заключение, что более половины больных страдают шизофренией; в 31 случае установлено соматическое заболевание (Berson 1983).
Данное состояние обычно называют синдромом Фреголи — по имени актера, обладавшего поразительной способностью перевоплощаться, изменять свой облик. Это состояние наблюдается еще реже, чем бред Капгра. Первоначально его описали Courbon и Fail в 1927 году. Больной ошибочно идентифицирует разных людей, с которыми встречается, с одним и тем же известным ему лицом (обычно с тем, кого он считает своим преследователем). Он утверждает, что хотя и нет внешнего сходства между этими людьми и знакомым ему человеком, тем не менее они идентичны психологически. Этот симптом обычно связывают с шизофренией. Здесь также клинические признаки, психологическое тестирование и рентгенологическое исследование мозга позволяют предположить наличие органического компонента в этиологии (Christodoulou 1976).
Параноидные состояния, проявляющиеся при определенных ситуациях
Далее приводится информация о ряде возникающих в особых ситуациях состояний, начиная с индуцированного психоза.
Об индуцированном психозе говорят, если параноидная бредовая система развивается у человека в результате тесных контактов с другим лицом, у которого уже присутствует установившаяся бредовая система аналогичного типа. Почти всегда это бред преследования. В DSM-IIIR подобные случаи классифицируются как индуцированное психотическое расстройство, а в МКБ-10 — как индуцированное бредовое расстройство.
Хотя частота случаев индуцированного психоза не установлена, очевидно, что он представляет собой редкое явление. Иногда бывают вовлечены более чем два человека, но это наблюдается чрезвычайно редко. Данное состояние порой отмечалось у двух лиц, не состоящих в семейных отношениях, однако не менее чем в 90 % описанных случаев речь идет о членах одной семьи. Обычно имеется доминантный партнер со стойким бредом, который, по-видимому, индуцирует подобный бред у зависимого или легко поддающегося внушению партнера (поначалу, возможно, преодолевая сопротивление последнего). Как правило, эти двое проживают совместно и поддерживают тесные контакты в течение длительного времени, причем зачастую они пребывают в изоляции от внешнего мира. Однажды установившись, рассматриваемое состояние в дальнейшем приобретает хроническое течение.
Индуцированные психозы встречаются чаще у женщин, чем у мужчин. Gralnick (1942) изучил группу больных с folie `a deux и выявил следующие сочетания (в порядке убывания частоты случаев): две сестры — 40; муж и жена — 26; мать и ребенок — 24; два брата — 11; брат и сестра — 6; отец и ребенок — 2. В девяти случаях данное явление наблюдалось между лицами, не связанными родственными или семейными узами.
Принципы лечения такие же, как и при других параноидных состояниях ( см. ). Обычно в подобных случаях пациентам рекомендуют раздельное проживание, что иногда (однако не обязательно) ведет к редукции бредовых идей и способствует нормализации состояния. Улучшение более вероятно у реципиента, чем у индуцирующего.