Оксфордское руководство по психиатрии

Во время лечения психиатр должен стремиться установить и сохранить хорошие отношения с больным. Заслужив доверие, следует постараться не разочаровать пациента, щадить его самолюбие, избегать того, что может спровоцировать его возмущение и вызвать противодействие лечению. Нужно проявлять сочувственный интерес к утверждениям больного, не порицая их, но и не поддерживая.

Больным с параноидным бредом можно помочь психологической поддержкой, ободрением и убеждением. Объяснительная и групповая психотерапия в данном случае не подходят, так как такие пациенты из-за своей подозрительности и гиперсензитивности нередко неправильно истолковывают то, о чем говорится на подобных сеансах.

Лекарственная терапия направлена на первичное психическое заболевание, например шизофрению, аффективное расстройство или органическое психическое состояние. В случаях, когда при параноидных состояниях первичное расстройство не обнаруживается, симптоматика иногда смягчается нейролептиками (трифлуоперазин, хлорпромазин, тиоридазин, галоперидол и т. п.). Выбор лекарства и доза зависят от возраста больного, его физического состояния, степени возбуждения и реакции на предшествующее лечение. Вероятно, самая типичная причина неудачи лечения заключается в том, что больной не принимает лекарство, подозревая, что оно причинит ему вред. В подобной ситуации может возникнуть необходимость в назначении препарата длительного действия, такого как флуфеназин деканоат. У некоторых больных в дальнейшем доза может быть уменьшена (или вообще отменен прием препарата) без каких-либо негативных последствий, тогда как у других она должна сохраняться в течение длительного времени. Это устанавливается только методом проб и ошибок.

Дополнительная литература

Hirsch, S.R. and Shepherd, М. (eds) (1974). Themes and variations in European psychiatry. John Wright, Bristol. See following sections: Str"omgren, E. Psychogenic psychoses; Gaupp, R. The scientific significance of the case of Ernst Wagner, and The illness and death of the paranoid mass murderer schoolmaster Wagner: a case history; Kretschmer, E. The sensitive delusion of reference; Barak, H. Delusions of passion; Ey, H., Barnard, P. and Brisset, C. Acute delusional psychoses (Bouff'ees d'elirantes).

Kendler, K.S. (1987). Paranoid disorders in DSMIII: a critical review. In Diagnosis and classification in psychiatry (ed. G. L. Tischler). Cambridge University Press, Cambridge.

Lewis, A. (1970). Paranoia and paranoid: a historical perspective. Psychological Medicine 1, 2-12.

Shepherd, M. (1961). Morbid jealousy: some clinical and social aspects of a psychiatric symptom. Journal of Mental Science 107, 687–753.

11 ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Термин «органическое психическое расстройство» применяется по отношению к группе разнообразных расстройств, слабо связанных между собой. Во-первых, он употребляется для обозначения психических расстройств, возникающих в результате несомненного (доказуемого) поражения головного мозга (например, при опухоли мозга, черепно-мозговой травме или дегенеративных изменениях). Во-вторых, этот термин относится к психическим расстройствам, возникающим вследствие мозговой дисфункции, явно вызванной экстрацеребральным заболеванием, таким как микседема. Условно к органическим психическим расстройствам относят и эпилепсию, которая иногда (но не всегда) связана с психическим расстройством и может быть обусловлена (опять-таки далеко не во всех случаях) органическим поражением мозга. Наконец, в рассматриваемую категорию входят также расстройства сна.

В эту группу принято не включать умственную отсталость, даже несмотря на то, что иногда она явно связана с поражением головного мозга. Также исключаются различные биохимические нарушения, такие как нарушение обмена катехоламинов, которое может наблюдаться при целом ряде психопатологических синдромов. Подобные биохимические нарушения упоминаются в других главах этой книги как промежуточные (патогенетические) механизмы.

Эта глава разделена на три основные части. В первой из них описываются основные органические психопатологические синдромы, встречающиеся в психиатрической практике, и излагаются принципы оценки и лечения этих синдромов. Читателю рекомендуется детально ознакомиться с этой частью главы на раннем этапе.

Во второй части дается обзор специфических физических состояний, вызывающих органические психопатологические синдромы, описанные в первой части. Очевидно, что эти состояния многочисленны и разнообразны. Можно посоветовать читателю бегло просмотреть этот материал при первом чтении, возвращаясь к нему для детального изучения по мере того как эти синдромы будут встречаться в клинической практике.

Третья часть посвящена эпилепсии и нарушениям сна. Для удобства читателя в эту часть включены также двигательные расстройства, хотя лишь два из них — болезнь Паркинсона и болезнь Вильсона — сопровождаются психическими нарушениями.

Дополнительную информацию по всем этим темам можно найти в высоко оцениваемом специалистами учебнике по органической психиатрии Lishman (1987). Рекомендуется также обращаться к учебнику неврологии.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Органические психопатологические синдромы могут группироваться на основании трех критериев.

Первый критерий: является ли нарушение психической деятельности генерализованным или специфическим? Генерализованное поражение сказывается на всех сферах психической деятельности, охватывая когнитивные процессы, настроение и поведение, тогда как специфическое затрагивает только одну или две функции, такие как память, мышление, восприятие или настроение.

Второй критерий: является ли синдром острым или хроническим? Как будет показано далее, клинические проявления острого и хронического синдромов могут радикально различаться.

Третий критерий: является ли лежащая в основе психических нарушений дисфункция мозга генерализованной или очаговой? Общая дисфункция мозга может возникать в результате, например, повышенного внутричерепного давления, тогда как очаговая может быть вызвана опухолью височной доли головного мозга (хотя подобные поражения иногда приводят и к общемозговой дисфункции).

В этой главе органические психопатологические синдромы делятся на три основные группы: острое генерализованное поражение психических функций, хроническое генерализованное поражение психических функций и специфическое поражение. Как можно заметить, эти группы основываются на первых двух критериях из вышеизложенных.

По отношению к состояниям, включаемым в первую группу (острое генерализованное поражение психических функций), употребляется термин делирий. Наиболее важное клиническое проявление делирия — нарушение сознания. Поражение функции мозга, лежащее в его основе, является генерализованным, а первопричина часто находится вне мозга (например, аноксия, связанная с нарушением дыхания).

К состояниям, относящимся ко второй группе (хроническое генерализованное поражение психических функций), применяется термин деменция. Основной клинический признак деменции — общее снижение интеллекта, но отмечаются также изменения в настроении и поведении. Вызывающее деменцию поражение функции мозга является генерализованным. Первопричина в большинстве случаев интрацеребральная; нередко это дегенеративное заболевание, такое, например, как болезнь Альцгеймера.

Для третьей группы (специфическое поражение психических функций) характерны такие проявления, как нарушение памяти, мышления, восприятия или настроения; сюда могут также включаться изменение личности или шизофреноподобная картина. При некоторых из этих состояний (но далеко не при всех) могут быть выявлены очаговые поражения мозга.