Оксфордское руководство по психиатрии
Шрифт:
Классификация органических психопатологических синдромов
Классификация органических расстройств в DSM-IIIR и в МКБ-10 (табл. 11.1) в общем схожа. Основное различие заключается в том, что в МКБ-10 выделены особые категории для болезней Пика, Крейцфельдта — Якоба, Гентингтона и Паркинсона (см. табл. 11.1). Обе системы включают модификации, первоначально введенные в DSM-IIIR. Эти изменения внесены с целью расширить понятие органического расстройства таким образом, чтобы оно охватывало расстройства как с нарушением когнитивных процессов, так и без поражения этой сферы, но с другими психопатологическими симптомами, особенно аффективными, — как предполагается, связанными с первичной церебральной патологией.
| Таблица 11.1. Классификация органических психических расстройств | |
|---|---|
| DSM-IIIR [27] | МКБ-10 |
| Деменции,
| Органические, включая симптоматические, психические расстройства |
| Первичная дегенеративная деменция типа Альцгеймера с началом в сенильном периоде | Деменция при болезни Альцгеймера с началом в сенильном периоде |
| Первичная дегенеративная деменция типа Альцгеймера с началом в пресенильном периоде | Деменция при болезни Альцгеймера с началом в пресенильном периоде |
| Мультиинфарктная деменция | Деменция при сосудистом заболевании мозга |
| Сосудистая деменция с острым началом | |
| Мультиинфарктная (преимущественно корковая) сосудистая деменция | |
| Субкортикальная сосудистая деменция | |
| Сенильная деменция, неуточненная | Деменция при болезнях, классифицированных в других разделах |
| Пресенильная деменция, неуточненная | При болезни Пика |
| При болезни Крейцфельдта — Якоба | |
| При болезни Гентингтона | |
| При болезни Паркинсона | |
| При заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) | |
| При других заболеваниях | |
| Органические расстройства, связанные с соматическими заболеваниями или состояниями, кодируемыми на оси III, или расстройства с невыясненной этиологией | |
| Делирий | Неалкогольный делирий |
| Деменция | |
| Амнестическое расстройство | Органический неалкогольный амнестический синдром |
| Органическое бредовое расстройство | Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство |
| Органический галлюциноз | Органический галлюциноз |
| Органическое расстройство настроения | Органические аффективные расстройства |
| Органическое тревожное расстройство | Органическое тревожное расстройство |
| Органические диссоциативные расстройства | |
| Органические эмоционально-лабильные (астенические) расстройства | |
| Органическое расстройство личности | Органическое расстройство личности |
| Органический психопатологический синдром, неуточненный | Постэнцефалитический синдром |
| Посткоммоционный синдром | |
| Другие органические расстройства |
В обеих системах классификации основными органическими психопатологическими синдромами являются делирий, деменция и амнестический синдром. Каждому из этих трех синдромов посвящен соответствующий раздел в первой части данной главы. Другие органические синдромы описываются далее в этой же главе в связи с различными соматическими состояниями. Так, будет рассмотрено органическое аффективное расстройство при синдроме Кушинга, органическое тревожное состояние при гипертиреозе и феохромоцитоме, органическое расстройство личности при повреждении лобной доли головного мозга.
Делирий
Делирий характеризуется нарушением сознания. Соматические заболевания нередко сопровождаются этим состоянием: в общих терапевтических или хирургических отделениях оно отмечается примерно у 5–15 % пациентов, а в хирургических реанимационных палатах — у 20–30 % (Lipowski 1980а). Как правило, подобные явления быстро проходят, и хотя они встречаются достаточно часто, лишь очень немногих больных осматривают психиатры.
История вопроса
В прошлом термин «делирий» употреблялся в двух значениях. До начала XIX века под ним обычно понималось расстройство мышления; позднее его стали применять для обозначения органического мозгового расстройства, при котором наблюдаются нарушение сознания и связанные с этим симптомы (см.: Berrios 1981b — обзор).
В 1909 году Карл Бонхоффер (Bonhoeffer), берлинский профессор психиатрии, определил делирий как стереотипное проявление острого мозгового нарушения. Он говорил о нескольких различных «экзогенных реакциях», или особых синдромах, вызванных действием соответствующих веществ либо экстрацеребральными заболеваниями. Предложенные им реакции включали делирий, галлюциноз, эпилептическое возбуждение, сумеречное состояние и аменцию (которая в схеме Бонхоффера означала синдром спутанного сознания). Еще в начале XX века от последних трех синдромов отказались; два первых остались, однако сейчас указанные термины относят к состояниям, возникающим вследствие и церебральных, и экстрацеребральных расстройств. (См.: Cooper 1986.)
Хотя термин «делирий» употреблялся прежде в различных значениях, в DSM-IIIR и МКБ-10 он используется как синоним острого органического синдрома.
Термин «состояние спутанности» также применяют для описания острых органических психопатологических синдромов, однако его нельзя признать удовлетворительным, поскольку подобное определение скорее относится к беспорядочному мышлению. Последнее представляет собой важный симптом острых органических расстройств, но встречается не только при этих заболеваниях. Представляется нецелесообразным фиксировать в наименовании синдрома малоспецифичный симптом.
Клинические проявления
Наиболее важным, хотя и не всегда самым очевидным, клиническим проявлением делирия является нарушение сознания. Степень его во многих случаях изменяется в течение дня и обычно достигает максимума ночью. Распознается это нарушение по таким признакам, как замедленность реакций, затруднение концентрации внимания, неуверенность пациента при ответе на вопрос о времени суток. Lishman (1987), обобщив имеющиеся данные, выделил следующие основные признаки: «легкие нарушения мышления, внимания, восприятия и запоминания; иными словами, речь идет о слабовыраженном глобальном нарушении когнитивных процессов в сочетании с ограниченным осознанием окружающего». Иногда бывает трудно определить, нарушено ли сознание. Однако тот факт, что по выздоровлении больной не может припомнить событий, происходивших в период, когда сознание было нарушено, нередко позволяет поставить ретроспективный диагноз в случаях, которые прежде представлялись сомнительными.
Кроме нарушения сознания, другие симптомы варьируют в широких пределах у различных больных, а также у одного и того же больного в разное время. На клинические проявления часто оказывают влияние особенности личности; например, возникновение идей преследования более вероятно у того, кому всегда были присущи подозрительность и обидчивость. Lipowski (1980b) выделил два симптомокомплекса: при первом больной беспокоен, у него выявляется гиперреакция на раздражители и наблюдаются психотические симптомы; при втором пациент выглядит заторможенным, апатичным, у него отмечается минимум психотических симптомов.