Оксфордское руководство по психиатрии
Шрифт:
Биохимические факторы
Был предложен ряд возможных биохимических факторов, включающих в себя аномалии алкоголь-дегидрогеназы или в механизмах нейротрансмиссии. До сих пор нет твердых доказательств того, что какие-нибудь биохимические факторы играют причинную роль.
Факторы научения
Сообщалось, что у детей есть тенденция следовать тому же паттерну употребления алкоголя, который присущ их родителям (Hawker 1978), и что с раннего детства мальчиков более настойчиво принуждают пить, чем девочек (Jahoda, Cramond 1972). Однако сравнительно нередки случаи, когда у родителей-алкоголиков сын вырастает убежденным трезвенником. Выдвигалось мнение, что процессы научения могут способствовать более специфическому пути
Личностные факторы
Не удалось существенно продвинуться в выявлении личностных факторов, способствующих развитию алкогольной зависимости. В клинической практике обычно считается, что проблемы с алкоголем связаны с хронической тревогой, выраженным чувством неполноценности или тенденцией потакать своим прихотям. Однако многие люди с личностными проблемами такого рода не прибегают к чрезмерному употреблению алкоголя. Возможно, что если личностные особенности и важны, то лишь в плане повышения восприимчивости к другим причинным факторам.
Психические расстройства
Хотя психическое расстройство не является частой причиной алкоголизма, о нем всегда следует помнить как о факторе, который может поддаваться лечению. Некоторые больные с депрессивными расстройствами обращаются к алкоголю, надеясь (хотя такие попытки никогда не приводят к желаемому результату) улучшить свое настроение. Люди с состояниями тревоги, включая социальные фобии, также подвержены соответствующему риску. Алкогольная зависимость иногда встречается у пациентов с заболеванием мозга или с шизофренией.
В последние годы возрос интерес к идее, что количество людей с зависимостью от алкоголя и вызванных употреблением алкоголя заболеваний связано с общим уровнем потребления алкоголя в обществе. Ранее полагали, что уровни потребления алкоголя чрезмерно пьющими людьми не зависят от количества алкоголя, потребляемого умеренно пьющими. Французский демограф Ledermann (1956) оспорил эту идею, выдвинув вместо нее предположение, что распределение потребления алкоголя в однородной популяции идет по нормальной логарифмической кривой. Если это так, то рост среднего потребления должен неизбежно сопровождаться увеличением числа людей, употребляющих такое количество алкоголя, которое причиняет им вред.
Математические детали работы Ledermann подверглись серьезной критике (см., например, Miller, Agnew 1974; Duffy 1977). И все же существует поразительная корреляция между среднегодовым потреблением алкоголя в обществе и рядом показателей наносимого его членам вреда (см.: Smith 1981). Поэтому вопреки критике работы Ledermann теперь признано, что количество много пьющих людей в популяции существенно зависит от среднего уровня потребления алкоголя в этой популяции.
Чем определяется средний уровень потребления алкоголя нацией? Следует иметь в виду экономический, формальный и неформальный контроль. Экономический контроль — это цена алкоголя. В настоящее время в Соединенном Королевстве и других странах есть веские доказательства того, что реальная цена алкоголя значительно влияет на его потребление в стране (см., например, Nielsen, Sorensen 1979). Верно также, что и много пьющие, и умеренно пьющие люди сокращают потребление алкоголя, когда налог на него увеличивается (см.: Kendell et al. 1983).
Основное средство формального контроля — это лицензионные законы. Трудно определить, как эти законы воздействуют на потребление алкоголя, поэтому результаты в различных странах получались противоречивыми. Например, в результате принятия в Финляндии нового закона алкогольные напитки стали более доступными в ресторанах, кафе и магазинах. Как следствие, потребление алкоголя возросло на 47 %. В Шотландии недавнее продление времени продажи алкогольных напитков
не привело к явному росту его потребления, но увеличение доступности алкогольных напитков в магазинах, по-видимому, было связано с ростом его потребления (см.: Royal College of Psychiatrists 1986, с. 117).Неформальный контроль связан со сложившимися в обществе традициями и моральными представлениями, которые определяют, кому «положено» пить, при каких обстоятельствах, в какое время дня и до какой степени. Некоторые общины, как известно, ограждают своих членов от «алкоголизации», несмотря на общую доступность алкогольных напитков. Например, для евреев проблема алкоголизма нетипична даже в странах с высоким уровнем потребления алкоголя остальной частью общества.
Выявление алкоголиков
Только о небольшой части алкоголиков в обществе известно социальным службам (Edwards et al. 1973), причем многие возможности их обнаружения упускаются. Когда в терапевтических и хирургических отделениях клиник принимаются меры, направленные непосредственно на выявление соответствующих проблем, то выясняется, что от них страдают 10–30 % больных, причем больше всего случаев приходится на травматологические отделения и отделения скорой помощи (Barcha et al. 1968; Jarman, Kellet 1979; Holt et al. 1980).
Алкоголизм нередко не обнаруживается, так как чрезмерно пьющие люди скрывают это. Часто врачи и другие специалисты не задают нужных вопросов. Следует взять за правило задавать всем терапевтическим, хирургическим и психически больным вопросы об употреблении ими алкоголя. Полезно поставить четыре вопроса: Вы когда-нибудь чувствовали, что следует сократить употребление Вами спиртного? Докучают ли Вам окружающие, критикуя Вас за пьянство? Чувствовали ли Вы когда-нибудь вину в связи с употреблением алкоголя? Начинали ли Вы когда-нибудь свое утро с того, что первым делом выпивали «глоток спиртного», чтобы успокоить нервы или опохмелиться?
Эти вопросы известны как «CAGE» — от начальных букв слов cut (сокращать), annoy (докучать), guilty (виноватый) и eye-opener (глоток спиртного утром). Считается, что два или более положительных ответа указывают на алкоголизм (Mayfield et al. 1974. Некоторые больные дают ложные ответы, но есть и те, кто считает, что такие вопросы помогают им обнаружить свои проблемы.
Следующее требование заключается в том, чтобы врач внимательно отнесся к факторам повышенного риска. В общей практике алкоголизм может обнаружиться в результате возникших из-за него трудностей в супружеских и семейных взаимоотношениях, на работе, проблем с финансами и законом (Hore, Wilkins 1976). Жена может жаловаться на хвастовство мужа, половую дисфункцию; на отсутствие внимания или агрессивность по отношению к ней и к детям. Алкоголик может отсутствовать на работе гораздо больше дней, чем умеренно пьющий человек, и повторяющееся отсутствие по понедельникам тоже наводит на определенные размышления. Следует помнить о профессиях, сопряженных с повышенным риском ( см. ).
В больничной практике алкоголизм можно определить, если у больного развиваются симптомы абстиненции после поступления в больницу. Ярко выраженная белая горячка сразу легко распознается, но более умеренные проявления можно спутать с острым органическим синдромом, который бывает, например, при воспалении легких или в послеоперационном периоде.
Как в общей, так и в больничной практике встречаются соматические нарушения, которые могут возникать вследствие употребления алкоголя. Чаще всего это гастрит, язва желудка и болезни печени, но следует также помнить и о таких заболеваниях, как невропатии и судорожные припадки. Повторяющиеся травмы также должны вызывать подозрение. Следует обращать внимание на психические факторы риска: тревогу, депрессию, часто меняющееся настроение, нарушение концентрации внимания, провалы в памяти и половую дисфункцию. Во всех случаях умышленного самоповреждения также следует предполагать, что это сопряжено с алкоголизмом.