Оксфордское руководство по психиатрии
Шрифт:
Если имеющиеся факторы риска вызывают подозрение или больной сам намекает на проблему пьянства, то следующим шагом должен быть тактичный, но настойчивый опрос больного, подтверждающий этот диагноз. Врач должен выяснить, какое количество алкоголя больной употребляет в обычный «алкогольный день», прежде всего расспросив о том, сколько он выпивает во второй половине дня, и лишь затем вернувшись в беседе к более ранней части суток. Больного следует спросить, как он себя чувствует, когда не пьет день или два, а также при пробуждении. Постепенно может вырисоваться картина, отражающая, что и сколько больной пьет в течение обычного дня. Его следует тактично расспросить о социальных последствиях пьянства, таких как снижение эффективности в работе и отсутствие продвижения
Для диагностики алкоголизма можно применить ряд лабораторных тестов, однако ни один из них не гарантирует абсолютной достоверности. Это происходит потому, что более чувствительные тесты могут дать «ложно положительные» результаты, если обследуемый страдает заболеваниями печени, почек или крови либо принимает лекарства (такие как антиконвульсанты, стероиды или барбитураты), индуцирующие ферменты. Тем не менее аномальные показатели указывают на возможное злоупотребление алкоголем. Рассмотрим только три наиболее полезных теста.
Гамма-глютамил-транспептидаза (ГГТ)
Определение активности ГГТ в крови является полезным проверочным тестом (Rosalki et al. 1970). Активность ГГТ повышается у 80 % хронических алкоголиков (как у мужчин, так и у женщин), независимо от того, есть ли у них явное поражение печени или нет. Чем больше человек пьет, тем значительнее повышается у него ГГТ.
Средний корпускулярный объем эритроцитов (MCV)
Уровень MCV превышает норму примерно у 60 % зависимых от алкоголя людей, чаще у женщин. Если исключить все другие причины, то повышенный MCV является надежным показателем постоянного чрезмерного употребления алкоголя. Более того, требуется несколько недель, чтобы этот показатель пришел в норму после абстиненции.
Концентрация алкоголя в крови
Высокая концентрация алкоголя в крови не разграничивает отдельные эпизоды тяжелого пьянства и хроническое злоупотребление алкоголем. И все же если человек не находится в состоянии интоксикации, хотя концентрация алкоголя в крови намного превышает дозволенный для вождения машины уровень, то этот человек, вероятно, необычайно устойчив к алкоголю. Такая толерантность свидетельствует о постоянном пребывании в состоянии сильного опьянения. Алкоголь довольно медленно выделяется из крови, и его повышенную концентрацию можно определить в течение 24 часов после эпизода сильной алкоголизации.
Лечение алкоголизма
Раннее выявление алкоголизма очень важно, так как лечить закоренелого пьяницу трудно, особенно если у него сформировалась алкогольная зависимость. Многие случаи могут быть рано обнаружены врачами общей практики, терапевтами и хирургами, когда больные нуждаются в их помощи. Если рекомендации даются таким больным во время их пребывания в больнице, то в дальнейшем, как показала проведенная через год проверка, они обычно снижают употребление алкоголя (Chick et al. 1985).
Определение состояния больного предусматривает полный анамнез употребления им алкоголя и оценку текущих медицинских, психологических и социальных проблем. Углубленный и обширный опрос часто помогает больному по-новому оценить и понять свои проблемы, что и является основой лечения. Обычно при обследовании больного желательно участие
жены (если больна жена, полезно привлечь мужа к участию в ее обследований и лечении), которая может дать необходимую дополнительную информацию и в то же время помочь супругу полнее раскрыть душу.Подробный план лечения следует выработать совместно с больным и (если это возможно) его супругой. Следует поставить конкретные цели и сделать так, чтобы больной почувствовал себя ответственным за их достижение. Эти цели должны ориентироваться на преодоление не только основной проблемы, но и сопутствующих — связанных со здоровьем, браком, работой и социальной адаптацией. На ранней стадии намечают краткосрочные и сравнительно легкодостижимые цели, например полное воздержание от алкоголя в течение двух недель. Таким образом, больного уже на ранней стадии ободряют и побуждают продолжать лечение достигнутые успехи.
Если в лечении есть положительный сдвиг, могут быть поставлены новые, уже долгосрочные, задачи: постараться изменить факторы, провоцирующие или поддерживающие чрезмерное пьянство, например такие как напряженность в семье. При составлении плана лечения на этом этапе необходимо принять важное решение: стремиться ли к полному прекращению употребления алкоголя или к ограничению его употребления (контролируемое употребление алкоголя)?
Модель алкоголизма как болезни показывает, что зависимый от алкоголя человек должен полностью воздерживаться от его употребления, поскольку единственный глоток спиртного может возвратить к пьянству. «Анонимные алкоголики» сделали это законом в своем подходе к лечению алкоголизма. В 1962 году Davies сообщил, что семь алкоголиков, которым не удалось удержаться от предложенного алкоголя, тем не менее смогли пить контролируемым и умеренным образом. Эти данные подтвердили Orford и Edwards (1977) и Armor et al. (1976). Некоторые авторы считают, что контролируемое употребление алкоголя может стать приемлемой целью для зависимых от него людей (Pattison 1966; Orford 1973; Clark 1976). В 1973 году Sobell и Sobell (1973b) провели тест, методом рандомизации («слепого отбора») разделив больных на две группы: «совсем не пьющих» и «пьющих под контролем». Спустя год они не обнаружили никакой разницы в результатах. Однако Ewing и Rouse (1976) этих данных не подтверждают. Недавно стали известны результаты катамнестического исследования, начатого Davies. При дальнейшем наблюдении в течение 29–34 лет за его первичными больными оказалось, что все они, за исключением двух, вернулись к неконтролируемому употреблению алкоголя (Edwards 1985).
Вопрос о полном отказе от алкоголя по сравнению с контролируемым его употреблением остается нерешенным. Распространена такая точка зрения: контролируемое употребление алкоголя может стать достижимой целью для людей до 40 лет, чья проблема была вовремя обнаружена, причем их зависимость от алкоголя и нанесенный им вред не были столь велики; прекращение употребления алкоголя должно стать целью для людей старше 40 лет с сильной зависимостью, у которых пьянство привело к серьезным соматическим нарушениям, а попытки добиться контролируемого употребления алкоголя были безуспешными (Ritson 1982). Если врач рекомендует контролируемое употребление алкоголя, то он должен четко определить его «безопасный уровень» ( см. ).
Для больных с синдромом алкогольной зависимости отказ от алкоголя является первой важной стадией лечения, которая должна проводиться очень тщательно. В менее серьезных случаях воздержание от алкоголя возможно в домашних условиях, если есть кому заботиться о больном. Врач общей практики или патронажная сестра должны ежедневно проверять физическое состояние пациента и наблюдать за применением лекарств. Однако больных, у которых есть вероятность развития серьезных симптомов абстиненции, следует помещать в больницу.