Оксфордское руководство по психиатрии
Шрифт:
Обычно назначаются успокаивающие средства для смягчения симптомов абстиненции. Прежде всего это хлорметиазол или хлордиазепоксид. Хлорметиазол может быть назначен либо без строгой схемы в соответствии с симптоматикой больного, либо по строгой схеме приема через каждые 6 часов с постепенным уменьшением дозы в течение 6–9 дней. Его не следует назначать на длительный срок, так как он сам по себе может вызвать зависимость. Выпускаемые препараты и дозировка хлорметиазола время от времени пересматриваются; поэтому прежде чем назначать его больному, врач должен обратиться к современному изданию Британского национального справочника (British National Formulary) или другому справочнику такого же рода. Хлорметиазол не следует назначать больным, которые могут продолжать пить, поскольку такая комбинация может вызвать смертельное угнетение дыхания. С учетом серьезности симптомов хлордиазепоксид можно назначать
Отказ от алкоголя — основная цель, которую ставят так называемые дезинтоксикационные отделения. В некоторых лечебных учреждениях в эти отделения помещают главным образом хронических алкоголиков (как правило, осужденных за разного рода правонарушения), у которых мало шансов на улучшение при проведении обычной программы лечения. В другие лечебные учреждения больных в основном направляют врачи общей практики; значительной части этих пациентов предлагают пройти дальнейшее лечение (см.: Hamilton et al. 1977; Arroyave et al. 1980).
Информация о последствиях чрезмерного употребления алкоголя — первый важный шаг в лечении. Сообщаемая информация должна касаться личных проблем больного, как уже возникших, так и тех, которые могут возникнуть при продолжительном употреблении алкоголя.
Групповая психотерапия
Групповая терапия является, пожалуй, самым распространенным методом лечения людей, для которых пьянство стало серьезной проблемой. Около 10 больных и один или несколько членов персонала регулярно встречаются. При этом больные получают возможность уяснить свои проблемы, как в зеркале отраженные в проблемах других людей, и выработать наилучшие пути их преодоления. Больные приобретают уверенность в себе, когда члены группы сообща пытаются изменить свою жизнь, не прибегая к алкоголю. Групповая терапия обсуждается здесь .
Поддерживающая психотерапия
Если групповая терапия недоступна или неприемлема для больного, то возможна индивидуальная психологическая помощь психиатра либо социального работника. Ее цель заключается в том, чтобы помочь больному решить проблемы повседневной жизни, не прибегая к алкоголю. Поддерживающая психотерапия обсуждается здесь .
Поведенческая терапия
В последнее время возрос интерес к поведенческим методам, которые рассматривают само поведение пьяных, а не их основные психологические проблемы. Больным можно показать фильм о них самих, запечатлевший их поведение в пьяном виде; научить их пить, не глотая залпом; помогать им находить другие пути, чтобы справиться с трудностями. При клинической проверке Sobell и Sobell (1973b) обнаружили, что результаты при использовании этих методов зачастую лучше, чем при традиционном подходе. Следует, однако, проделать весьма большую исследовательскую работу для оценки эффективности этих требующих больших затрат времени методов, прежде чем внедрять их в повседневную практику.
Лекарственная терапия (за исключением рассмотренных случаев абстиненции) играет лишь незначительную роль в преодолении проблем, связанных с пьянством. Тем не менее медикаментозное лечение описывается далее довольно подробно, поскольку оно сопряжено с некоторым риском и может вызвать неприятные побочные явления. Иногда назначают дисульфирам (антабус), чтобы предотвратить импульсивный прием больным алкоголя под влиянием тяги к нему. Препарат тормозит окисление алкоголя, в результате чего накапливается ацетальдегид. Если больной во время лечения употребляет алкоголь, у него наблюдается покраснение лица, он ощущает головную боль, удушье, тахикардию, а также тревогу. Это лекарство небезопасно, так как иногда вызывает сердечную аритмию, а в редких случаях — даже сердечно-сосудистый коллапс. Антабус и без употребления алкоголя может давать неприятные побочные явления: металлический привкус во рту, желудочно-кишечные нарушения; дерматит, периферическую
невропатию, частое мочеиспускание, импотенцию и состояние токсической спутанности. Лечение дисульфирамом не следует начинать, если не прошло по крайней мере 12 часов после последнего приема алкоголя. В первый день больного подробно информируют об опасностях приема алкоголя во время применения лекарства, а затем дают четыре таблетки, по 200 мг каждая, и еще раз предупреждают о недопустимости приема алкоголя. Затем дозу уменьшают, убавляя по одной таблетке в день в течение трех дней; поддерживающая доза во время лечения должна составлять от половины до одной таблетки в день.Карбамид цитрата кальция применяется аналогично. По сравнению с дисульфирамом он быстрее поглощается и быстрее выделяется, менее активно вступает в реакцию с алкоголем и дает меньше побочных явлений. Подробности о дозах карбамида цитрата кальция можно найти в обычных справочниках.
Некоторые клиницисты находят применение этих лекарств полезным (см.: Costello 1975; Armor et al. 1976). С нашей точки зрения, они приносят ограниченную пользу небольшому количеству больных, да и то лишь как дополнение к другому лечению. Эти лекарства больше всего помогают больным, которые согласны лечиться добровольно, регулярно посещают врача и очень верят в свое излечение (Kitson 1977). Это именно те больные, которые, вполне вероятно, воздержались бы от употребления алкоголя и без применения этих лекарств.
Совещательная комиссия по алкоголизму (Advisory Committee on Alcoholism) (Kessel 1978) пришла к выводу, что необходимо все более широко практиковать лечение алкоголизма в системе первичной помощи. Врачи общей практики имеют все условия, чтобы начать раннее лечение, так как они хорошо знают больного и его семью. Поэтому часто оказывается эффективным простой совет, который врач общей практики дает от всего сердца и по существу дела, но вместе с тем тактично, с пониманием проблем больного. За этим следует поддерживающее лечение, описанное ранее. Barbor et al. (1986) сделали обзор опубликованных сообщений об этом виде лечения и пришли к выводу, что оно дает неплохой результат и его можно рекомендовать как первый шаг в лечении алкоголизма.
«Анонимные алкоголики» (АА)
Эта организация само- и взаимопомощи возникла в Англии в 1947 году вслед за такой же организацией в США. Ее члены посещают групповые собрания обычно дважды в неделю в течение длительного времени. В критический момент они могут получить немедленную помощь от других членов этой организации по телефону. Организация придерживается твердого принципа, что воздержание должно быть только полным. В настоящее время в Великобритании существует около 1200 групп АА.
«Анонимные алкоголики» привлекают не всех таких больных, поскольку собрания предусматривают эмоциональное публичное раскрытие своих проблем. Однако эта организация приносит большую пользу некоторым алкоголикам, и поэтому следует поощрять участвовать в ней тех, кто злоупотребляет алкоголем. Деятельность «Анонимных алкоголиков» была описана Robinson (1979).
«Аль-Анон» (Al-Anon)
Это параллельная организация, оказывающая помощь супругам алкоголиков, а организация «Аль-Атин» (Al-Ateen) помогает их детям-подросткам.
Организации, оказывающие консультативную помощь
Это добровольные организации, координирующие деятельность служб такого рода, имеющихся в районе, и обучающие инструкторов. Они советуют алкоголикам и их семьям, куда обратиться за помощью и как организовать общественно-полезную деятельность для тех, кто уже выздоровел.
Общежития
Такие общежития предназначены главным образом для бездомных алкоголиков. В них проводится реабилитация и даются наставления. Обычно воздержание от употребления алкоголя является непременным условием для проживания в таких общежитиях.
В ряде исследований обобщены результаты, полученные в различных центрах по лечению алкоголизма. Rand Report (Armor et al. 1976) описывает проспективное исследование 45 лечебных центров в США, в восьми из которых наблюдение за пациентами велось в течение 18 месяцев. Только одна четверть больных не употребляли алкоголь в течение шести, а менее чем 10 % — 18 месяцев. Однако на протяжении 18 месяцев 70 % больных сократили употребление алкоголя. Лучшие результаты отмечены у больных, которые получали более интенсивное лечение, а форма, в которой оно проводилось, значения не имела.