Основы психотерапии

Психотерапевтический прием (техника) – единица специфического, профессионального взаимодействия психотерапевта с пациентом, например, различные способы задавания вопросов: открытые и закрытые, «отзеркаливание» части высказывания пациента, маркировка важного сообщения тембром или громкостью голоса.

Вид психотерапии – условия, определяющие стратегию достижения психотерапевтических целей (индивидуальная, групповая, семейная психотерапия).

Форма психотерапии определяется особенностями инструмента психотерапевтического воздействия (таким инструментом может быть психотерапевт в случае индивидуальной психотерапии, или группа – при групповой психотерапии).

В клинической практике принято деление методов психотерапии на симптомоцентрированные, личностноцентрированные и социоцентрированные, интеграция которых часто обеспечивает наилучший терапевтический эффект.

Увеличение числа методов, приведшее в последнее время к усилению интегративного движения в психотерапии, подтверждает положение о том, что имеющиеся психотерапевтические подходы не столько различаются по отношению к единому объекту (человеческой личности), сколько концентрируются на разных ее аспектах и проблемах, чем и обусловлено различие в методах психотерапии и множество их классификационных делений.

1.3. ИСТОРИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

Психотерапия, как и любая другая отрасль медицины, имеет свою историю как науки, так и практики врачевания. Развитие науки, в том числе и психотерапии, не линейный, а сложный процесс с зигзагами и возвратами к уже пройденным этапам. История воспроизводит этот путь, прослеживает процесс накопления знаний, эволюцию идей, смену теорий, эскалацию мощи методов и полученных результатов. Она пользуется различными «измерениями», рассматривая их в контексте времени. Имея в поле зрения весь спектр «измерений», история науки делает акцент на главном – на развитии содержательной стороны дисциплины, которая представляет для нее доминирующий интерес. Иногда выделяют донаучный и научный периоды развития психотерапии. Подобное разделение представляется не корректным. Психотерапия, как раздел медицины всегда была научной, т.е. опиралась и использовала последние научные достижения своего времени, будь то эпоха фараонов или конец двадцатого века. Другое дело, что со временем под влиянием ли новых фактов или моды изменяются критерии научности. Со временем трансформируется научная парадигма, появляются новые эпистемы, меняется и сам язык науки. Достаточно вспомнить, что принятие Десятого пересмотра международной классификации болезней (МКБ-10) привело к существенной трансформации научного психиатрического языка. Рассматривая эволюцию психотерапевтических взглядов, по всей видимости, можно говорить о проблеме перевода на современный научный язык, а не подвергать сомнению научность психотерапии как таковой, равно как и ценность опыта старых мастеров.

Описание истории науки традиционно опирается на два основных критерия – внутреннюю логику развития самой науки и на оценку влияния на это развитие внешних факторов, при постоянном внимании к оценке достижений и неудач на каждом этапе. Считается, что накопление научных знаний – это объективный процесс, регулируемый развитием «товарно-денежных отношений», «сменой общественных формаций», «решением актуальных экономических задач» и тому подобными над-личностными факторами и, по большому счету, не зависящий от личности конкретного ученого. Психотерапия в каком-то смысле не похожа на остальные науки именно своим субъективизмом, так как ориентирована на улучшение качества жизни конкретного пациента при взаимодействии с конкретным доктором. Извечный спор о том, наука ли психотерапия или искусство, неслучаен – психотерапия личностна, как ни один другой раздел медицины. Психотерапия – это, прежде всего, взаимодействие (отношения) двух субъектов: пациента и врача. И в то же время, психотерапия не только научна, но и крайне консервативна, как и полагается медицинской науке, следующей старой заповеди «не навреди». Понимание всей совокупной сложности существующего контекста заставляет вновь переосмысливать вопрос «о роли личности в истории». Так как личности, реформировавшие научные представления в психотерапии, задавая тем самым импульс развития на многие десятилетия вперед, зачастую действовали не благодаря, а вопреки господствовавшим представлениям.

Таким образом, при описании психотерапии в историческом ракурсе интерес представляют три плоскости рассмотрения: 1) анализ накопления психотерапевтических знаний в хронологической последовательности; 2) рассмотрение процесса развития как диалога между одномоментно существующими научными школами и влияние на этот дискурс исторического фона (социально-экономических, культурных факторов); 3) влияние личностных особенностей участников научного диалога на развитие психотерапии.

Важной закономерностью формирования психотерапии как науки, вышедшей из врачевания, опирающейся на философию, находящейся на стыке физиологии, психологии, педагогики и социологии, является ее направленность на выработку единой теории. Психоанализ, бихевиоризм, экзистенциализм и др. претендовали именно на такую роль, однако ни одно из этих направлений на современном этапе не удовлетворяет требованиям единой теории.

Древняя психотерапия являлась частью храмовой медицины и, как следствие, была пронизана магическими практиками, опиравшимися на картину мира людей той эпохи, включающую в себя мифологию древних культур, теологические толкования, мистерии, «тонкие чувства» и тайные знания адептов, а также веру в существование сверхъестественных сил. Психическое здоровье и ведущий к нему процесс личностного роста понимались как стремление к слиянию с божественным абсолютом. Именно эти мистические стремления нашли свое выражение в многоликих и причудливых обрядах – от невзыскательно-простых до весьма сложных, но всегда окруженных ореолом таинственности. При всем многообразии мистических подходов, будь то гулкие удары гонга в египетских храмах, хоровые пения и танцы африканских колдунов, запах и дым благовонных курений в индийских монастырях, мерцание свечей и блеск церковного убранства, результаты этих приемов и средств очень похожи. За всей их таинственностью зачастую стояло внушение и самовнушение, развивающиеся на фоне наведенного транса или гипнотического состояния. Можно говорить о преобладании в храмовой психотерапии представлений о человеке как об объекте и вследствие этого выраженности приемов «воздействия».

Теологическая медицина сменилась медициной метафизической, в которой время от времени возникали научно-рационалистические подходы. Заболевания, в том числе и психические, начали рассматриваться как явления естественного порядка и появились попытки соответствующего их лечения. Все сущее понималось как совокупность (смесь) основных элементов. Ряд ученых проводит аналогию между первоэлементами греческих философов и современными физическими концепциями. Так, «земля» – это твердое состояние вещества, «вода» – жидкое, «воздух» – газообразное, а элемент-посредник «огонь» – состояние плазмы. Вопрос природы человека находился в фокусе научных дискуссий все время существования античной науки. Авторитетные ученые нашли множество аргументов «за» и «против», того или иного начала. Не вдаваясь в подробности аргументации сторон, ограничимся перечислением участников дискуссии. Человек – есть «воздух», этой точки зрения придерживались: Анаксимен, Идей, Диоген Аполлонийский. Человек по природе «огонь» – утверждал атомист Гераклит Ефесский, равно как Фалес утверждал – «вода», Ксенофан – «земля». Много сделавший для десакрализации медицины Гиппократ придерживался компромиссной точки зрения. Он распространил на человека понятие «кразис» (греч.) или смешивание элементов, что привело к представлению о человеке как наборе химических реакций и процессов. Представление о человеке как «смеси элементов» имело большие последствия. Так, «правильный кразис» – это идея гармонии (правильного смешения), и далее научное обоснование для поиска «философского камня» – вещества, способствующего трансформации веществ (превращению). Философский камень не только превращал свинец в золото, но и давал вечную молодость.

После Гиппократа медицина приобрела «фамильные черты»: некоторое небрежение философией, вызванное прагматичностью и скептицизмом самого Гиппократа (многие упомянутые философы были одновременно врачами) в сочетании с постановкой сверхзадачи «лечить не болезнь – но больного», добиваясь при этом не улучшения состояние, а исцеления (восстановления здоровья).

Гален, ссылаясь на Гиппократа, составил первую типологическую систему, описав четыре темперамента, каждый из которых является доминированием определенного первоэлемента. Дуальные пары выглядят следующим образом: «огонь» – «холерик»; «вода» – «флегматик»; «земля» – «меланхолик»; «воздух» – «сангвиник». Выделение именно 4-х темпераментов (а, скажем, не 5-ти или 8-ми) не случайно. Согласно доктрине пифагорейцев, Мир может быть описан языком математики (числами). Каждое число имеет свою природу и решает определенную задачу. Четверка – число организации, порядка, целостности (холизма). Этим числом задается совершенный ритм, в дальнейшем на демокритовский ритм будут ссылаться французские постмодернисты. Это число Юпитера, живого закона, защиты и справедливости, организующего начала всего сущего (Башляр).

На развитие психотерапии наибольшее влияние оказали представления Эмпедокла Агригентского. С именем Эмпедокла связывают становление сицилийской медицинской школы. Еще при жизни Эмпедокла обожествляли, по всему античному миру ходили легенды о чудесных исцелениях обратившихся к нему больных. Так он якобы смог воскресить женщину, находившуюся до этого целый месяц без дыхания. Кроме медицины он занимался политической деятельностью, возглавлял демократическую партию. Он обладал всевозможными талантами и достоинствами, был выдающимся оратором и даже основал школу ораторского искусства на Сицилии. Смерть Эмпедокла также окутана легендами; рассказывали, будто он бросился в жерло вулкана Этна, свидетельством чего были найденные на краю пропасти сандалии философа. Но поскольку мертвого тела не нашли, то возникли слухи о том, что Эмпедокл то ли был взят Богами на Олимп, то ли выбрав одиночество, ушел странствовать, и, поскольку по всеобщему убеждению он разгадал тайну бессмертия, то и многие столетия спустя находились очевидцы, видевшие философа в той или иной точке мира.

Эмпедокл был видным теоретиком медицины. Он придерживался философских идей пифагорейцев и Парменида, разделял представления Гераклита о существовании в мире единства и множества (четырех первоэлементов), но не как статической данности, а как динамического процесса (Эмпедокл высказал идею о наличии у света скорости). Все вещи образуются из сочетания в различных пропорциях этих стихий, «вроде того, как стена сложена из кирпичей и камней». Так кость состоит из двух частей воды, двух частей земли и четырех частей огня. В качестве сил, задающих динамику смешения (соединения и разъединения) элементов, называл «филию» (Любовь) и «фобию» (Вражду). Если в мире преобладает Любовь, то воцаряется единство, при этом качественное своеобразие отдельных элементов пропадает. Когда же господствует Вражда, появляется своеобразие материальных элементов, появляется множество (Эмпедокл предвосхитил теорию естественного отбора в эволюции живых существ). Мировой процесс состоит из циклического перехода энергии Любви в энергию Вражды и следующих за этим изменением состава смесей. Эмпедокл придерживался теории переселения душ, поскольку был убежден в законе сохранения вещества и энергии в Мире. Материальное не может исчезнуть в ничто, равно как из ничего не может возникнуть нечто.

Будучи не только теоретиком, но и эмпириком, Эмпедокл полагал, что невозможно овладеть врачеванием, если не знать устройства человеческого тела. В своей теории чувственного восприятия он высказывал идею, что процесс восприятия зависит от строения телесных органов. Эмпедокл полагал, что подобное постигается подобным, поэтому органы чувств приспосабливаются к ощущаемому. Органы чувств, по мнению Эмпедокла, имеют своеобразные поры, через которые проникают «истечения» от воспринимаемого объекта. Если поры узкие, то «истечения» не могут проникнуть, и восприятия не происходит. Теория ощущений Эмпедокла оказала большое влияние на становление физиологии.