Остеопороз

сахарный диабет I типа;

туберкулез;

гингивит;

периодонтальные заболевания, потеря зубов.

C. Новые доказательства, полученные в обсервационных исследованиях:

артериальная гипертензия;

метаболический синдром;

сахарный диабет 2-го типа.

D. Доказательства, полученные преимущественно в исследованиях с использованием моделей заболеваний человека у животных:

воспалительные заболевания кишечника;

рассеянный склероз.

Патогенетическое понимание роли витамина D в генезе соматической полиморбидности

У человека витамин D поступает из двух источников: он может синтезироваться в форме витамина D₃ (холекальциферол) в эпидермисе под воздействием солнечного ультрафиолетового излучения, а также усваиваться из продуктов питания и пищевых добавок, которые в некоторых странах могут содержать витамин D₂ (эргокальциферол). Обе эти формы витамина D поступают в печень, где превращаются в 25-гидроксивитамин D, или 25(OH)D (возможно лабораторно исследовать концентрацию у больного).

Термин 25(OH)D используется для обозначения суммы 25(OH)D₃ и 25(OH)D₂. Таким образом, плазменная концентрация данного метаболита отражает суммарное количество синтезированного в организме и поступившего с пищей витамина D, являясь надежным индикатором уровня витамина D у конкретного человека.

Превращение 25(OH)D₃ в наиболее активный метаболит, 1,25-дигидроксивитамин D₃ (1,25(OH)₂D₃), катализируется ферментом 25(OH)D-1– гидроксилазой, который кодируется геном CYP27B1 и содержится преимущественно в почках, но также и во многих других органах и тканях, включая нормальные и опухолевые клетки эпителия кожи, желудочно-кишечного тракта, мужских и женских половых органов, а также остеобласты и остеокласты, клетки сосудистой, центральной нервной и иммунной систем.

Наиболее активный метаболит витамина D (1,25(OH)₂D₃) связывается с высокоаффинным ядерным рецептором к витамину D (VDR), который регулирует экспрессию генов.

Интенсивность внутриклеточного синтеза этого метаболита в клетках зависит преимущественно от уровня 25(OH)D₃ в окружающих тканях и не связана с концентрацией 1,25(OH)₂D₃ в системном кровотоке [1].

Следовательно, при низкой сывороточной концентрации 25(OH)D активность 25(OH)D-1-гидроксилазы может быть недостаточной для поддержания тканевого уровня 1,25(OH)₂D₃, достаточного для эффективной регуляции аутокринных и паракринных функций, а также для роста и функционирования клеток. Это объясняет наличие отрицательной связи с сывороточной концентрацией 25(OH)D у множества хронических заболеваний [1]. Было также продемонстрировано, что низкая сывороточная концентрация 25(OH)D является важным прогностическим фактором смертности от всех причин [1].

В понимании того, как уровень витамина D влияет на патогенез хронических заболеваний, важную роль играет тот факт, что большинство типов клеток синтезируют 25(OH)D-1-гидроксилазу.

Следовательно, при недостаточности витамина D нарушаются специфичные для отдельных клеток сигнальные пути, опосредованные 1,25(OH)2D3/VDR, которые необходимы для нормального функционирования клеток.

В частности, данный механизм был продемонстрирован для остеопороза и многих злокачественных опухолей, таких как колоректальный рак и рак молочной железы.

Низкая сывороточная концентрация 25(OH)D была описана в качестве факторов риска таких заболеваний, как артериальная гипертензия, ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет типа 2.

Кроме того, была установлена корреляция недостаточности витамина D с развитием сердечно-сосудистых симптомов, таких как стенокардия, коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атака и инсульт, а также с повышением смертности от хронических сердечно-сосудистых заболеваний.

Низкий уровень 25-(OH) – витамина D может быть независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, хотя причинная взаимосвязь еще нуждается в уточнении в крупных интервенционных исследованиях.

Доказательства, подтверждающие наличие корреляции между дефицитом витамина D и заболеваниями миокарда, в настоящее время пересмотрены [1].

Кроме возможного прямого воздействия, ввиду наличия на кардиомиоцитах и других клетках сердечно-сосудистой системы [1] рецепторов к витамину D и альфа-1-гидроксилазе, витамин D оказывает значимое влияние на различные факторы кардиоваскулярного риска.

Исследования, проведенные на животных и в клинике, показали, что фармакологические дозы витамина D значительно снижают интенсивность воспаления [1], улучшают эндотелиальную функцию [1], снижают секрецию инсулина и повышают чувствительность тканей к нему [1]. Более того, по данным последнего пересмотра, содержание витамина D связано с развитием артериальной гипертензии [1].

Различные наблюдения свидетельствуют о том, что уровень 25-(OH) – витамина D ниже 15 нг/мл ассоциирован с чрезмерным риском сердечно-сосудистых осложнений, по сравнению с уровнем >30–40 нг/мл.

В рамках исследования Health Professionals Follow-up Study гнездным методом были отобраны 18 225 мужчин (возраст 40–75 лет, исходное отсутствие сердечно-сосудистой патологии). Установлено, что у лиц с концентрацией 25-(OH) – витамина D <=15 нг/мл повышен риск инфаркта миокарда, по сравнению с уровнем >=30 нг/мл (ОР 2,42; 95 % ДИ 1,35–3,84) [1]. Даже мужчины с концентрацией 25-(OH) – витамина D 22,6–29,9 нг/мл имели повышенный риск (ОР 1,60; 95 % ДИ 1,10–2,32), по сравнению с уровнем >=30 нг/мл.

В групповом исследовании Framingham offspring Study концентрация 25-(OH) – витамина D была измерена у 1739 испытуемых без предшествующей сердечной патологии. При среднем периоде наблюдения 5,4 года у лиц с артериальной гипертензией было отмечено 2-кратное повышение риска сердечно-сосудистых осложнений при уровне 25-(OH) – витамина D <15 нг/мл, по сравнению с уровнем >=15 нг/мл [1].

В проспективном исследовании The Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health Study группа, состоящая из 3300 пациентов, была направлена на коронарографию с последующим наблюдением в течение 7,7 года. Была выявлена сильная взаимосвязь между содержанием витамина D и различными кардиоваскулярными исходами, такими как смерть от сердечных причин [1], инсульт [1], сердечная недостаточность и внезапная коронарная смерть. Риск был ниже у пациентов с высоким уровнем 25-(OH) – витамина D [1].

В перекрестном исследовании на 2722 пациентах была обнаружена повышенная распространенность гипертензии при содержании 25-(OH) – витамина D <40 нг/мл. Отношение рисков составило 2,7 (1,4–5,2), 2,0 (1,4–5,2) и 1,3 (1,2–1,6) для концентрации 25-(OH) – витамина D <15, 15–29 и 30–39 нг/мл соответственно, по сравнению с уровнем >40 нг/мл [1].

Обратная связь между содержанием 25-(OH) – витамина D и наличием гипертензии в настоящее время подтверждена данными метаанализа 18 исследований [1]. Наличие разнообразных данных поднимает вопрос о том, может ли дополнительный прием витамина D препятствовать развитию гипертензии и кардиоваскулярных осложнений.