Остеопороз

По данным метаанализа 8 рандомизированных клинических исследований сделано заключение, что при исходном среднем уровне артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. наблюдается небольшое, но значимое снижение артериального давления [1].

Сравнительная терапия показаний для назначения препаратов для профилактики и лечения остеопороза

Анализируя универсальность лекарственного препарата, а также возможность использования по ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМУ показанию: ПРОФИЛАКТИКА остеопороза (что позволяет не проводить денситометрию для решения вопроса о необходимости антирезорбтивной терапии), можно выделить золендронат и алендронат.

В целом фармакологическую коррекцию риска остеопоротических переломов можно представить в двух ключевых позициях:

1. Коррекция потери МПК (антирезорбтивные агенты).

2. Снижение риска падений (адекватная терапия ССЗ, в том числе хронической ишемии головного мозга, витамин D₃).

Таблица 17

Показания для назначения препаратов

Трактовка: ПМО – постменопаузальный остеопороз; ГК ОП – глюкокортикоидный остеопороз

Задачи, которые ставит перед собой врач общей практики при планировании фармакологической коррекции риска остеопоротических переломов:

1. Использование доказанных препаратов (бисфосфонаты: алендронат, золендронат, деносумаб, стронция ранелат).

2. Повышение комплаентности (сокращение кратности приема и числа лекарственных препаратов, назначение полипилюли – антирезорбтивный агент и витамин D₃).

3. Влияние на течение сердечно-сосудистых заболеваний (кардиопротективный эффект витамина D₃).

4. Снижение кардиоваскулярного риска (индивидуальное решение вопроса о необходимости назначения кальция).

Заключая вопросы лекарственной коррекции рисков остеопоротических переломов, следует признать универсальность и преимущества комбинированного препарата фосаванс форте (алендронат и витамин D₃ в дозе 5600 МЕ, что соответствует рекомендованной дозе – 800 МЕ в сутки) для выбора у пациентов с полиморбидными состояниями.

Также следует признать, что сам факт фармакологической коррекции риска переломов является одной из современных врачебных интервенций, снижающих общий кардиоваскулярный риск и риск развития острых смертельных осложнений ССЗ.

Фармакотерапия пациентов с сочетанием остеоартроза и остеопороза

Не вызывает сомнения роль дефицита кальция и витамина D (стероидный гормон – регулятор кальциевого гомеостаза) в развитии всех форм остеопороза. При этом известно о прогрессирующем снижении кишечной абсорбции витамина D и образования его в коже. Опубликованный метаанализ применения кальция и витамина D₃ (Ланцет, 09.2007), включавший 29 рандомизированных контролируемых исследований с общим числом пациентов n=63 897, продемонстрировал снижение риска всех переломов на 12 % (0,88; 95 % ДИ 0,83–0,95; p=00004) и снижение потерь МПК на 0,54 % (0,35–0,73; p<0•0001) в бедре и на 1,19 % (0,76–1,61 %; p<0•0001) в позвоночнике.

В последние годы появились данные о том, что витамин D принимает участие в метаболизме не только костной, но хрящевой ткани. В частности, было показано, что витамин D стимулирует синтез протеогликана хондроцитами, модулирует активность металлопротеиназ, принимающих участие в разрушении хряща. Так, например, снижение уровня витамина D ассоциируется с увеличением активности металлопротеиназ, а нормальный уровень снижает активность этих ферментов in vitro. Таким образом, пониженный уровень витамина D может приводить к усилению продукции деструктивных ферментов и снижать синтез матриксных протеогликанов, что в свою очередь приводит к потере хрящевой ткани.

Следует также подчеркнуть, что на ранней стадии остеоартрита витамин D-зависимое нарушение метаболизма хряща может сопровождаться ремоделированием и утолщением субхондральной костной ткани. Это приводит к снижению амортизационной способности субхондральной кости и ускорению дегенеративных изменений в хряще (1).

В исследованиях McAlidon T.E., Felson D.T., Zhang Y., et al. (1996) было выявлено трехкратное увеличение риска прогрессирования остеоартроза при снижении потребления витамина D c пищей и низком его уровне в сыворотке крови.

У женщин пожилого возраста с низким уровнем витамина D в сыворотке наблюдается 3-кратное увеличение частоты развития коксартроза (судя по сужению межсуставного пространства, но не образованию остеофитов), по сравнению с женщинами, имеющими нормальный уровень витамина D (20). Более того, недавно было высказано предположение о том, что потеря костной массы и дегенеративные изменения в позвоночнике – патогенетически взаимосвязанные процессы, имеющие общую тенденцию к прогрессированию с возрастом. Полагают, что дефицит кальция и витамина D приводит к увеличению синтеза ПТГ, что в свою очередь вызывает избыточное отложение кальция в суставном хряще.

Таким образом, рекомендации норм адекватного потребления витамина D в различных возрастных группах важны для профилактики не только остеопороза, но и остеоартроза. Очень эффективным комбинированным препаратом является кальций D₃ никомед форте. Фактически прием 1–2 таблеток данного препарата полностью покрывает рекомендуемую суточную потребность в этих веществах и абсолютно безопасно даже при длительном приеме.

Хотя снижение МПК является ведущим фактором, определяющим риск остеопоретических переломов, по данным клинических и эпидемиологических исследований, риск переломов костей скелета не всегда коррелирует со снижением МПК и способностью антиостеопоретических препаратов увеличивать МПК. Это позволило сформулировать концепцию о том, что в основе действия антиостеопоретических препаратов лежит их способность положительно влиять не только на «количества», но и «качество» костной ткани.

Рекомендации по фармакотерапии остеопороза

В первую очередь необходимо понимать, что ОП – проблема междисциплинарная. Поэтому диагностику и лечение остеопороза должен осуществлять врач практически любой специальности.

Немедикаментозные способы лечения являются обязательной составной частью профилактики больного с остеопорозом. Они включают образовательные программы, отказ от вредных привычек, физические упражнения (регулярная ходьба, плавание, упражнения из исходного положения стоя) и другую физическую нагрузку, по показаниям – ношение протекторов бедра.

При обнаружении переломов тел позвонков больным рекомендуется ношение корсета и ограничение сидения.

Образовательные программы по остеопорозу рекомендованы лицам как без, так и с остеопорозом, поскольку знания стимулируют пациентов к проведению профилактических и лечебных мероприятий и повышают комплайнс с врачом (уровень доказательности В).

Женщинам и мужчинам с низким индексом массы тела необходимо нормализовать массу тела.

Необходимо помнить, что начало фармакотерапии для профилактики и лечения ОП – это не безусловная гарантия предупреждения переломов. В первые годы фармакотерапии главная защита от переломов – предупреждение падений (уровень доказательности А).